研修医の指導

研修医の指導 ー問診，診察，EBMから倫理までー 岐阜大学脳神経内科 下畑 享良 本講義に関するCOIはございません

自己紹介 • 脳神経内科の診療・研究・教育に従事 • 主な研究領域：脳卒中，神経変性疾患，神経免疫疾患 （細胞療法のバイオベンチャーを起業） • 若手医師教育，リーダーシップ教育，医療倫理に関心 • 臨床・研究で大切にしていること 「病気だけでなく患者さんを診る，良い問いを立てる」

本講義について ⚫ 海南病院では，研修医の皆さんが救急外来の中心となり， 年間1万件を超える救急搬送に対応されていると伺いました． ⚫ 救急診療を含め，皆さんがこれから臨床医として成長するう えで大切だと私が考えていることを，問診，診察，カルテ， EBM，臨床倫理という流れでお話しします． ⚫ 講義の題名は「研修医の指導」ですが，指導医に向けた話だ けではありません．皆さんが，指導を受ける立場で何を学ぶ べきか，そして後輩を指導するときに何を伝えるべきか，と いう視点で聞いてください．

取り上げる項目 １．問診 ２．診察 ３．カルテの記載 ４．症例報告の執筆 ５．医療の２分法

１．問 診 A) 問診のコツを教える B) 本当の主訴を理解する大切さを伝える C) 適切な人間関係の築きかたを教える

A)問診のコツを教える

問診のコツ① 時系列 • 時系列を意識した問診を行ってもらう • 発症様式（Onset と Course）の理解は疾患の 鑑別につながるため重要である．

時系列順の病歴 １） onset と course の確認 ２） 経過表の作成 症状の強さ 主訴Ａ 今 時間

臨床経過の３類型（例；神経疾患） 急性 acute 潜行性 insidious 再発・寛解性 脳血管障害 外傷 変性疾患 腫瘍 脱髄疾患

Onset と Courseは，カンファレンス で病歴を読むときにも意識させる

問診のコツ② 質問法 • まずオープンクエスチョン（自由な回答ができる 質問）による問診を通して患者さんと良好な信頼 関係を築くことを教える． • これは診断に必要な情報を，隠し事なく引き出す ことにつながる．

オープンQからクローズドQへ オープン・クエスチョン 利点 自由な回答 コミュニケーションが深く なる 欠点 焦点が絞りにくい タイミング 主に問診の前半

オープンQからクローズドQへ オープン・クエスチョン クローズド・クエスチョン 利点 自由な回答 Yes/Noによる回答 コミュニケーションが深く 焦点が絞りやすい なる 確認が得られる 欠点 焦点が絞りにくい コミュニケーションが深くな らない． タイミング 主に問診の前半 主に問診の後半

クローズド・クエスチョンの意義 • 鑑別診断を考えながら，診断に迫ることができる． • 診察中にも適宜問診を行い，日常生活の中での 具体的な症状を確認して，診断が正しいかを検討 できることを教える．

問診中，鑑別診断や必要な検査を すぐ取り出すコツ

問診のコツ③ 家系図を活かす • 家系図はルール通りに 記載することを教える． • 罹患者や疑いのある人 を見出し，直接会って 診察することを教える．

簡単な家系図でも 注意すべきことがある

家系図において忘れず問診すべき情報 両親の死亡時年齢 若く死亡し，未発症と なった可能性を除外する 遺伝性疾患が疑われる場合

家系図から分かる遺伝形式 a. 常染色体顕性遺伝 b. 常染色体潜性遺伝 c. X染色体性潜性遺伝 d. aまたはc

Male to male transmissionは X染色体性潜性遺伝ではありえない ・ XY XX a. 常染色体顕性遺伝 XY

B)本当の主訴を理解する 大切さを伝える

本当の主訴を理解する大切さ • 主訴，すなわち患者さんが何に苦しんでいるかを 理解することは，診断のみならず診療のゴール設定 にも大切である． • 「この外来に何を期待されて来ましたか？」という 質問をする．

オスラーの３原則を伝える I. 患者は何が困ってやって来て いるのか？ II. それに対して何ができるのか？ III. そうすれば患者の将来・残りの 人生に何が起こるか？

オスラーの３原則を伝える is 徳島大学神経内科医局

同じ主訴でも困っていることは異なる 主訴：頭痛の３人の患者さん 患者さんの悩み １ 頭痛を治してほしい ２ 脳の病気がないか心配 ３ 頭痛薬の飲み過ぎが心配

同じ主訴でも困っていることは異なる 主訴：頭痛の３人の患者さん 患者さんの悩み 治療方針 １ 頭痛を治してほしい 頭痛の治療 ２ 脳の病気がないか心配 診察，画像の確認 ３ 頭痛薬の飲み過ぎが心配 説明と指導

問診 ―日ごろ心にとめている十ヵ条― 新潟大学神経内科 初代教授 椿 忠雄 先生

問診 第５条 患者の何が最も苦しいか分かることが大切である． 単に主訴という形式的な言葉ではあらわされない ものが大切である．患者は案外病気の本質とは 別のことで苦しんでいることがあり，これを取り除く ことができる．

同じ主訴でも困っていることは異なる 主訴：頭痛の３人の患者さん 患者さんの悩み 治療方針 １ 頭痛を治してほしい 頭痛の治療 ２ 脳の病気がないか心配 診察，画像の確認 ３ 頭痛薬の飲み過ぎが心配 説明と指導

C)適切な人間関係の 築き方を教える

問診 第４条 • 医師にとって無意味と思われる患者の供述で あっても，ある一定の時間は患者の思っている ことを述べてもらう． • それは患者に満足を与えるとともに患者の 心のなかにあることがわかる．

問診の姿勢 不安のため落ち込んだ気分の患者 に安心感を与えるのは，患者の訴え を真摯に穏やかな気持ちで耳を傾け 理解しようとする態度である 金沢医科大学名誉教授 廣瀬 源二郎 先生

非言語的コミュニケーションも大切 視線は患者と同じ高さにし， 相槌を打ちつつ，時に患者の 言葉を繰り返して，患者の話 に十分注意を払いながら 聞いていることを態度で示す 東海大学名誉教授 吉井文均先生

目線を患者さんと同じ高さにする

２．診察 ー根本原則を教えるー

紹介状の所見に引きずられないように 鵜呑みにしないこと， 所見は変化しうること を伝える． 診察前に，紹介状を 見るべきではないと いう先輩医師もいた．

未来で役に立つように記載することを伝える • 所見（＋）（－）の記載にこだわらない．判断がしに くい場合にはありのまま具体的に記載に残すよう に教える（いつか役に立つ）． • 記載が難しい所見は動画に記録することも伝える （例；けいれん発作，不随意運動）．

27年前のカルテとの再会 私が医師３年目に新潟の市中 病院で記載したカルテの臨床 情報が，27年後，某大学での 新規の遺伝性神経疾患の診 断に役立ったと連絡があった．

すぐに検査をオーダーせず，考える • 病歴聴取や身体診察をバイパスし，患者の症状 からいきなりMRIやCTなどの検査をオーダーして しまってはいけないことを伝える． • 安易な検査は深く考えない能力の低い医師を 産み，患者と医師の結びつきも弱くする．

Hyposkillia = 現代の医師の病 • 多くの検査を指示し，検査に 依存した診断を行う医師． • 短時間で多くの検査をオーダー し，最多の利益を得ることには 適する．しかしいつ検査を行い， どのように解釈すべきかは分か っていない医師． Prof. Herbert L Fred （テキサス大学） Tex Heart Inst J. 2005;32:255-7.

新技術による検査 新技術による検査の重要性と 信頼性は極めて高い．問題 は，これらの検査を用いるか 否かではなくて，いかなる 場合に用いるかである． Robert Wartenberg（1887-1956） 著書「神経学的診察法」

Hyposkillia対策 = 教育の改革 教育する意義をよく認識し， 若手医師との時間を増やし， 問診の方法，適切な診察， 考え方，そして責任の重さを 教えなければならない Prof. Herbert L Fred （テキサス大学） 研修医・若手医師による 教授（？）回診

３．カルテの記載 A) Problem list を作ってもらう B) 診断基準・ガイドラインを重視しすぎない C) Clinical Question（CQ）を作ってもらう D) 文献検索とEBMの５つのステップを教える E) 臨床倫理的問題への対処法を教える

A) Problem list を作ってもらう

Problem list の作り方 １．基本データを集める １）主訴，既往歴，家族歴など ２）現病歴 ３）診察所見 ４）検査所見 ➔ これらは問題リストを作るために行うことを伝える ２．記載方法 １）ナンバー（＃）とタイトルをつける ２）active/ inactive problem の区別をつける ３）疑い病名は使わない ４）重要な順番に記載する

POSに則ったカルテ記載 1. プロブレムひとつひとつにSOAPを記載する 2. SOAPは３つに分類されることを意識する． SO 情報インプット A P 考える アウトプット

POSに則ったカルテ記載 1. プロブレムひとつひとつにSOAPを記載する 2. SOAPは３つに分類されることを意識する． 3. S, O を見るとどれだけ準備したかが分かる． 4. A ではエビデンスを踏まえた記載と，後述する CQ が重要になる．

Problem list に追加すべきもの A) 不安 B) 自己決定能力の低下

A) リストに「不安」を加える 1. 精神疾患（不安神経症など）のみでなく，ごく当たり前 の不安も加える． 2. 「何か心配なことはありませんか？」「不安なことはあり ませんか？」と尋ねる． 不安の原因 対処法 病初期 検査，診断，治療，副作用等 正しい診断，治療，詳しい説明 退院前 仕事，学校，経済，介護等 多職種の医療スタッフによる多角的 アプローチに主治医はつなぐ

B)治療の「自己決定能力」を加える 自己決定能力はどう判断すればよいか？ Prof. Bernard Lo UCSF

「自己決定能力」の５つの構成要素 １．選択する能力とそれを相手に伝える能力 ２．医学情報を理解し，自分自身の問題として把握 する能力 ３．患者さんの意思決定の内容が本人の価値観や 治療目標に一致 ４．うつ，妄想，幻覚の影響なし ５．合理的な選択

自己決定能力を欠く場合どうするか？ 自己決定能力 問題なし 問題あり 自己決定 不可能と判断するまで 可能として扱う ある程度可能 本人参加・支援 による自己決定 不可能 代理意思推定 本人の考えを推定してもらう

治療方針決定の３通りのパターン ① ② ③ 「 人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」 意思決定支援や方針決定の流れ（イメージ図）（平成30年版）

ただし５つの構成要素の評価は難しい １．選択する能力とそれを相手に伝える能力 ２．医学情報を理解し，自分自身の問題として把握 する能力 ３．患者さんの意思決定の内容が本人の価値観や 治療目標に一致 ４．うつ，妄想，幻覚の影響なし ５．合理的な選択

ではどのように治療方針を決めるのか？ • 患者は（ ）の指示に従えば良い （パターナリズム：父権主義） • 患者のことを最も知っているのは（ あり，決めるのは情報を得た（ ）で ）である （コンシュマーリズム：消費者主義）．

リバタリアン・パターナリズム • 本人の選択の自由を重視するのがリバタリアン （自由至上主義者）． • 本人の選択の自由を最大限確保した上で，よりよい 選択を促すような仕組みを提供することが望ましい という考え方． • 患者さんの価値観を理解したうえであれば，適切な 選択肢を選べるようそっと背中を押すこと（ナッジ nudgeする）は認められるのではないか．

Shared decision makingというアプローチ • 父権主義と消費者主義の対立的な関係を解き 患者と医療者の協働と問題解決を目指す 新たな調和的アプローチ Clinician choice Consumer choice Shared decision making

SDMに必要な医師の２つのスキル ① EBM ＝医師の価値観 最善のエビデンス ② Patient-centered communication skill ＝患者の価値観 個々の患者の状態を理解し 考えを引き出すスキル エビデンスの確立されて いない状況で使用する 協働意思決定 最良の意思決定・ 合意形成を目指す

EBMの５つのステップを意識していますか？ （Sackett 1996） （１）患者の臨床問題や疑問点を明確にする （２）それに関する質の高い臨床研究の結果を効率よく検索する （３）検索した情報の内容を批判的に吟味する （critical reading） （４）その情報の患者への適用を検討する （５）（１）から（４）までを振り返る → 学会発表・症例報告 5A; ASK→ Acquire →Appraise →Apply →Assess

B)診断基準，ガイドラインを 重視しすぎない

診断基準とガイドラインの限界を教える 1. 昨今の診断基準は早期診断・早期治療を目的とし ているものが多いことを教える（偽陽性が高まる） 2. 除外診断の大切さを教える 3. EBMに則った治療が，患者さんの背景にある病態 や環境を考慮しても最適かよく考えることを教える

C) Clinical questions（CQ） を 作ってもらう

CQを作成する意義を伝える 1. EBMにおいて不可欠な，最初のステップ． 2. 実臨床では教科書やガイドライン通りに行か ないことが多く，その場合に必要になることを 伝える． 3. 文献検索に明確な目的をもたせる 4. 求めるエビデンスの有無を明確にする → 文献検索前に作成する習慣を作る！

CQ作成のルールを教える 1. 必ずひとつのセンテンス，疑問文にする． 2. Yes/Noクエスチョン，もしくは What（何が）または Which（どちらが）から始まる疑問文でもよい． 3. 治療はPICO，危険因子はPECO という構文にする ように教える．

治療 危険因子

Pに形容詞をつけるか否か？ 重症筋無力症 → 胸腺摘出術 85歳の重症筋無力症 → 胸腺摘出術？ P；高齢者のMG（80歳以上） I；胸腺摘出術→免疫治療 C；免疫治療のみ O；生命予後/機能予後 担当患者にピッタリの エビデンスを探せるが 論文数が減るという ジレンマが生じる．

エビデンスがなかったときこそ大切 （その CQは research question になる） 1. 解答となる文献が見つからなかったCQは，忘 れずにメモをして保存する． 2. そのCQ集は，将来の臨床・基礎研究のための アイデアノート（RQ）になる．

AI時代こそ問いの価値は高まる AI が得意なこと • 情報検索 • 要約 • 分析・計算 • 文章生成 AI が苦手なこと • 何を問うべきか決める • 何が重要か判断する • 「本当にそうか？」と疑 う • 価値観を持って選び取 る 答えを早く出すのはAIに任せ， 良い問いを立てる人が，これからの価値を生み出す！

いかに良い問いを立てるか？ イシュー度；その問いは本当に今，解くべきか？ 大事なのはイシュー度の高い問いに，解の質の 高い答えを出すこと

良いイシューの３条件 ① 本質的な選択肢である 答えを出すことで意思決定が変わる問い． 医師や患者の治療選択に影響をあたえるもの，世の中の行動 の変化をもたらすもの等が理想である． 知って終わりでは不十分． ② 深い仮説がある 答えが想定できるもの．しかし常識を覆す洞察が必要． ただし仮説が外れても良い（そこに重要なものが潜んでいたり， 次の問いになったりする） ③ 答えを出せる 壮大すぎる問いは答えが出ない．現実的，検証可能なもの．

D) 文献検索とEBMの ５つのステップを教える

MeSHを使い文献を検索する Q１． Wilson病患者さんが胃がんを合併した． 既報をもれなく検索しなさい． Q２． 顔面神経麻痺のエビデンスのある治療を 検索しなさい．

もれなく検索するためのことば？ 胃がん gastric? stomach? cancer? carcinoma? tumor? Neoplasm? ウィルソン病 Wilson disease Wilson’s disease

MeSH Databaseから入る

Article types ◯ ◯ ◯ この３つはよく使用するので登録しておく

エビデンスのレベル 症例集積研究

文献内容を自分の症例に必ず当てはめさせる EBM 5つのステップ（Sackett教授） （１）疑問の明確化 Ask Problem list, CQ （２） 情報の入手 Acquire PubMed （３） 情報の吟味 Appraise Critical reading （４） 適用 Apply （５） 評価 Assess 症例報告

E) 臨床倫理的問題への 対処法を教える

目指しているもの • 「より善い」「ほかより悪くない」決定を目指す • 一人で抱え込まない．これはバーンアウトにつながる かつ「思いやり」が「思い込み」になる危険性がある

臨床倫理的問題の例 1. 「死んでも良いから食べたい」と訴える高度の 嚥下障害を呈する脳卒中患者さんにどう対応した らよいか？ 2. 全閉じ込め状態（TLS）になったら人工呼吸器を 外すことを希望するALS患者さんの人工呼吸器 は外してよいか？

臨床倫理の４原則は衝突する （Conflict） ＜自律尊重原則（autonomy）＞ 自律・自己決定の尊重 ＜善行原則＞ 患者の目標に照らし，善いことをする ＜無危害原則＞ 少なくとも患者や人に対して害をなさない （first, do no harm/ Primum non nocere） ＜正義原則＞ すべての人を公平に扱う，法を守る

Jonsenらの４分割表 客観的事実と善行 自律尊重 無危害 正義 ４原則に関する情報を整理できる

倫理推論の実例 児玉真由帆ら．神経治療学会２０２１にて発表 急な心停止に至ったALS患者の蘇生に関する臨床倫理的検討

倫理的問題には多職種で対処する • 倫理的問題とは倫理的価値観の対立である．価値観は 多様なので対立しやすいが，価値観に優劣はない． • 倫理的問題には多職種で取り組むことが大切である．多職 種による多様性を取り入れることで独善を避けられる． • 倫理的価値観に正解はないが，みんなで出した答えは正解 に近いはず． • 医療チームのなかにも価値観の対立が生じうる．どんなこと を話してもみんなが受け止めてくれる，つまり心理的安全性 が担保されるチームを目指す．

４．症例報告の執筆

症例報告の大切さを伝える 1. 学会発表と症例報告の学術的価値の間には大きな隔た りがある． 2. 症例報告を書くことで科学的思考が磨かれる． 3. 研修医の最初の論文が書けるかは，指導医にかかって いる． 4. 症例報告を書いたことがない指導医に学ぶ医師は， 将来，症例報告を書けなくなる可能性が高い．

初めて症例報告を書く人の指導 • 完璧を求めず，とにかく第一稿の完成を励ましつつ促す • ひとつの文章は短く，分かりやすく（難しい文法は不要）． • 主張は強く書きすぎない（英文ならmight, may）． • ひとつの段落にはひとつのメッセージのみ． • 段落の最初にメッセージを記載する（トピックセンテンス）

Second authorの論文は 教育を頑張った証！

５．医療の２分法

医療の本質とは・・・ 医療の本質とは 病気を治す（treat, cure）のではなく 病人を癒やす（care, heal）ことである （廣瀬源二郎先生・金沢医科大学名 誉教授）

アスクレピオスの杖 医神アスクレピオス

杖と２匹の蛇の意味

医療の２分法（治療と癒やし） 知識 知恵

STEM教育とSTEAM教育 医師も医学知識だけではうまく行かない． 意識して，アート（知恵）を身につける必要がある．

まとめ 1. 問診は診療のゴールの設定や，適切な人間関係を 築くことにも役に立つことを教える． 2. Hyposkilliaに陥らないよう意識して，診察や検査を 学んでもらう． 3. EBMの５つのステップを意識させ，Problem listやCQ の作成，文献検索，症例報告の記載を学ばせる． 4. 学んだ知識を適切に使用できる知恵を身につけ， 患者さんを癒すこともできる医師に成長する．