安楽死・医師介助自殺の倫理

死を望む人に私達は何をすべきか 若い医療者に何を伝えるべきか 岐阜大学大学院医学系研究科 脳神経内科学分野 下畑 享良 本講義に関するCOIはございません

本講演の目的 • 病棟でしばしば「死にたい」と話される患者さんに遭遇 する．そのとき患者さんや若い医師にどのように声を かけたらよいか迷う． • 難病医療における大きな問題である安楽死・医師 介助自殺の倫理を，自己決定をキーワードとして考え たい．

この問題を明確に意識させられたMSA患者の スイスでの医師介助自殺（PAS）の報道 Physician-Assisted Suicide NHKスペシャル「彼女は安楽死を選んだ」2019年6月2日

死にたいと望むALS患者に ２人の医師が金銭で殺害を請け負い 胃ろうから薬物を注入した嘱託殺人事件(2020.8) その発端となった51歳女性の twitter 投稿

ABEMA prime （https://www.youtube.com/watch?v=azb6MEh1NPg） 医学部の学生に対する質問でも 同様の意見は少なくない． また「安楽死についての議論を 日本でも始める必要がある」と いう声を耳にするが・・・ CIDPの患者さん（2022.11）

• https://www.youtube.com/watch?v=azb6MEh1NPg

難病の 倫理的問題 ALSを例として 安楽死と医師 介助自殺の 倫理

患者・医療者が悩む臨床の場面 ① 告知 ② 治療の自己決定 ③ 人工呼吸器の装着 ④ 人工呼吸器の離脱 ⑤ 積極的安楽死・医師介助自殺

臨床倫理的問題①告知 約3年 呼吸筋麻痺 ＝死 発症 人工呼吸器 告知の問題 約10年 ① 病名告知 ② 真実告知（例：胃ろう，人工呼吸器が必要） 告知の目的は？条件は？

告知の目的と条件 目的 患者さんが今後，より良い人生を送る ため，充実した人生，生きている間に これもやりたい，あれもやりたいと思う ことをしていただくため 条件 ① 患者さんと医療者の信頼関係が できていること 新潟大学脳研究所神経内科 椿 忠雄 初代教授 ② もっと大事なことは，この患者さん と自分とが一体になって生きてい こうという覚悟ができていること

②治療の自己決定 約3年 呼吸筋麻痺 ＝死 発症 人工呼吸器 告知の問題 胃ろう，人工呼吸器 の自己決定 約10年 ① 患者の自己決定能力が保たれて いるか？ ② 医療者は患者をいかに支え， 自己決定を行っていただくか？

「自己決定能力」の判断をどう行うか？ Prof. Bernard Lo UCSF

「自己決定能力」の５つの構成要素 １．選択する能力とそれを相手に伝える能力 ２．医学情報を理解し，自分自身の問題として把握 する能力 ３．患者さんの意思決定の内容が本人の価値観や 治療目標に一致 ４．うつ，妄想，幻覚の影響なし ５．合理的な選択

Shared decision making（協働意思決定）により 治療方針を決める ① 医学的に正しいエビデンス （医師の価値観） ② 患者・家族の望むもの （患者・家族の価値観） ２つの価値観を ともに共有 最良の意思決定・ 合意形成を目指す

日頃感じる協働意思決定の難しさ 1. 医学的に正しいことと，患者が納得することは必ずしも イコールではないのではないか？ 2. 医師が述べた医学的に正しいことを選んでもらうことが ゴールになっていないか？ 3. 医師がエビデンスを説明して患者が追認すれば， それを患者の自己決定とみなしてないか？

臨床倫理的問題③人工呼吸器の装着 約3年 呼吸筋麻痺 ＝死 発症 人工呼吸器 告知の問題 約10年 人工呼吸器装着の ＝ 生きるか死ぬかの 選択の問題 問題 （尊厳死・安楽死）

尊厳死とは • 一定の状況になったら自分の意思で延命措置を 拒否して良いとする日本独特の考え． • ただし患者側から生まれた概念でなく，病院の終末期 医療に批判的な在宅医や施設の医師から，患者に 向けて説き拡げられた概念． • その後，医療制度の存続（コスト抑制）のために， 一部の病院の医師が賛同している． 児玉真美．安楽死が合法の国で起こっていること

臨床倫理的問題④人工呼吸器の離脱 約3年 発症 呼吸筋麻痺 準備が行われている 従来のALS観 人工呼吸器は離脱可能か？ 人工呼吸器 装着 呼吸療養生活 約10年 発症 Minimal communication state 全随意筋 麻痺＝TLS

臨床倫理的問題⑤安楽死・PAS PAS: physician-assisted suicide NHKクローズ アップ現代 （2017年9月26日） スイスで医師介助自殺（PAS）を受けた米国人ALS男性 医師が2500年守ってきたヒポクラテスの誓い「依頼されても 人を殺す薬を与えない」に反する行い

小括1 1. 告知と治療の自己決定には自己決定能力が， 人工呼吸器の装着・離脱には生き方・死に方の問題が 密接に関わっている． 2. 「難病と安楽死・PAS」の現状を学ぶ必要がある．

難病の 倫理的問題 安楽死と医師 介助自殺の 倫理

１．用語の確認

安楽死の語源 • euthanasia（ラテン語）を訳したもの． • 良き（eu）＋ 死（thanatos）の意味． • 助かる見込みのない病人を，本人の希望 に従って，肉体的苦痛の少ない方法で， 死に至らせること．

用語の定義 （①＋②＝広義の安楽死） ① 狭義の安楽死（積極的安楽死） 医師が患者に致死薬を注射して患者の生命を終結させること． ② 医師による自死介助（医師介助自殺/医師幇助自殺） 医師が患者に致死薬を処方し，患者が自らそれを服用して 生命を終結させること． ③ 生命維持治療の中止 臨床上の方針として，生命を維持するためのさまざまな治療を 中止すること（Withdraw），あるいは開始しないこと（Withhold）．

２．安楽死の現状 オランダ・カナダを 中心に

安楽死（狭義）と医師介助自殺が行われる国々 ① 「安楽死」が合法である国 オランダ（世界初：2002年），ベルギー，ルクセンブルグ， カナダ（2016），オーストラリア（ヴィクトリア州） ② 「医師介助自殺」のみ認められている国 米国オレゴン州など８つ州と首都，スイス

① オランダ 安楽死法の要件のうち重要な２点 1. 医師が患者の苦痛が永続的で耐え難いもので あると確信していること． 2. 医師および患者が，患者の病状の合理的な 解決策が他にないことを確信していること． • 死を医師の管理下に置く「死の医療化」 • 「闇の安楽死（すべり坂）」防止のための透明化

「すべり坂」＝本人の意思に反した安楽死 一歩足を滑らせたら，どこまでも転がり落ちる • 安楽死が公共政策化すると， 障害などを抱えた弱い立場に ある人が，本人の意志に反して 家族や社会の負担とされ，被害 を受ける恐れがあること． • オランダでは生じていないと 生命倫理学用語（喩え） 言われていた・・・

オランダにおける安楽死は急増し， 全死亡者の4.4%が安楽死（2017） 2021 7666！ 松田純．安楽死・尊厳死の現在

認知症患者の安楽死が増加している！ 安楽死はどの病期で 行われるか？ 初期段階が166人 進行期は3人のみ ※ 進行後は，医師に本人の死ぬ決意を示せなくなくなるため 初期に行いたいという本人の希望がある．

2012からの8年間で，ALS患者の25% (1014 /4130人）が安楽死・PASを選択している より若く，高学歴であった van Eenennaam RM et al. Lancet Neurol.doi.org/10.1016/S1474-4422(23)00155-2

• https://doi.org/10.1016/S1474-4422(23)00155-2?fbclid=IwAR1xDAn2RR8dvjO_AUOKIomoUI2CSp9eX7Guw35cS6yyt-gTGHDwvTj0J-0

安楽死を希望したALS患者からの 「安楽死後臓器提供」が行われ増加している！ 2018年5月 オランダ • 安楽死と臓器提供の両方を自己決定した患者に行われる． • 「避けられない死に意味を与え，必要とされる臓器提供の 供給源となりうる（抄録）」 • オランダ，ベルギー，カナダ，スペインで合法化． • 自分の意志を表明できないひとがドナーになる可能性は？

安楽死を望む理由は変化している 肉体的 苦痛 精神的 苦痛 • • • • 認知症 難病 自立の喪失 尊厳の喪失 生きる意味の喪失 迷惑をかけたくない • 安楽死肯定論は「自己決定権」を根拠としている． • 「自己決定」の名のもと，「対症療法，緩和ケア，QOL向上」が軽視 され，安楽死が安易に選択されるようになった．

オランダでは「すべり坂」が起きた！ • 倫理学者テオ・ボウア （もともと安楽死合法化に尽力した） • 「オランダでは『すべり坂』が起きた」 「同じ轍は踏むな」と他国に警鐘を鳴らす

② カナダ 2016年の合法化ながら急進的/短期間で急増 • 2016年，MAID（Medical Assistance in Dying）として， 積極的安楽死＋PASを合法化． • 「安楽死は死ぬときに医療の助けを得ることであり， 緩和ケアと変わらない」という立場．つまり，日常的な 終末期医療のひとつの選択肢として合法化された． • 医師だけでなく，上級看護師（ナースプラクティショナー） にも安楽死の実施を認めた（規則の緩和）． 児玉真美．安楽死が合法の国で起こっていること

カナダでは安楽死と緩和ケアが混同されている • 医療や福祉を十分に受けられない人たちの安楽死の 申請が医師らによって承認される事例が報道され， 問題になっている． • 適切な支援があれば生きられる人に安楽死が認められ ることに憤る医療者も多い． • 安楽死と緩和ケアが混同され，医療者が患者の苦しみ に向き合わないという批判がある．

３．医師介助自殺の現状 －スイスを中心に－ physician-assisted suicide (PAS)

スイスにおける介助自殺者は急増し， がんが42％，ついで神経変性疾患が14% 松田純．安楽死・尊厳死の現在

スイス： 民間団体による PAS は外国人にも行われる 1. スイスでは特別な法律が制定されていない． 2. 外国人に対しても行われ，自殺ツーリズム （タナトス・ツーリズム）と呼ばれている． 3. 民間団体が外国人のPASを受け入れている． Dignitas（1998）, Life circle（2011）, Pegasus（2019）

ラディカルになっていく自殺ツーリズム • 「85歳以上の人が熟慮の末，死にたいと 言うなら，私は邪魔したいとは思わない」 • 人生はもう完結したと考える人や，家族 の負担になることを案じる高齢者への PASを「理性的自殺」などと称して行って いる． 医師エリカ・プライシク （Life circle の立ち上げ） NHKの番組のMSA患者の PASを行った医師 • スイスに来ないでも世界中でPASができ るようにすべきと主張している．

小括２ 1. 安楽死の目的は，肉体的苦痛の解放から，精神的 苦痛の解放に変化した． 2. 認知症や神経難病患者における安楽死が増加して いる． 3. 安楽死は「自己決定権」を根拠として行われている． 4. 安楽死・PASを合法とした国で「すべり坂」が起きて いる．

４．難病患者の自殺の 是非を考える

「死」とは何か シェリー・ケーガン教授（66歳） イエール大学哲学教授 道徳・哲学・倫理の専門家.

ケーガン教授： 難病において自殺という選択肢は正当になりうる • 自らの状況について明晰に考えた上で，生きる価値の ない人生を送る可能性が圧倒的に大きい場合，合理的な 判断となりうる． • 明晰な考えができない＝自殺願望に取り憑かれている． • 十分な治療やQOLを高める処置が行なわれることが条件

ケーガン教授の考えに則った MSA患者における議論のポイント ① 自殺願望に取り憑かれ，明晰な 考えができなかった可能性は なかったか？ ② 治療やQOLを高める処置は十分 に行われたか？ ③ 本例の自殺可能点のポイントは 早すぎたのではないか？

嘱託殺人で亡くなった ALS患者における議論のポイント • 安楽死を望んでいたことばかりが注目されているが， SNSでは趣味について語ったり，難病患者を励ました りしていた． →死を望む気持ちは揺れていることを認識すべき． • 必死に生きようとしていたが，NHKの安楽死の番組を 見てから，急激に死の方向に想いを寄せていった． →揺れる気持ちをいかに支えるか． 見捨てられる「いのち」を考える ハートネットTV（NHK）

CIDP患者における議論のポイント 家族の想いもきわめて重要． 安楽死は個人だけの問題では ないことを認識すべき．

５．安楽死についての個人的な疑問

安楽死への疑問 1. 自己決定権はどこまで許されるのか？ 2. 自立の喪失は安楽死の理由になるのか？ 3. 精神的苦痛は安楽死によってのみ解決される のか？

１．自己決定権はどこまで許されるのか？ 現代は個人の自己決定権が絶対視 され，社会的，文化的文脈が軽視・ 無視され，患者の家族や医療者な どと患者の関係など，関係のなかの 医療という視点がない （個人の自立は関係性によって 支えられることを認識すべき） レネー・C・フォックス （米国．医療社会学者）

関係性，すなわち 残された家族や友人に目を向ける大切さ • サバイバー症候群： 安楽死・PASは，残された家族や友人に「もっと何かできた のではないか」と果てしない自問と自責を背負わせる． • 「自己決定する個人」は「関係性を生きるひと」でもある． • 患者も医療者も，家族や友人にも目を向ける必要がある．

２．自立の喪失は安楽死の理由になるのか？ • 「自立」とは，依存しなくなることだと思われ がちです．でも，そうではありません． 「依存先を増やしていくこと」こそが，自立な のです． • これは障害の有無にかかわらずすべての 人に通じる普遍的なことだと私は思います． 熊谷晋一郎 東京大学准教授 脳性麻痺という障がいを持ちながら 小児科医として活躍． 誰もが誰かの世話になり，お互いに依存しな がら暮らしていると考えて良いのでは？

３．精神的苦痛は安楽死によってのみ 解決されるのか？ • 当然，そのようなことはない． • 「安楽死を求める人々は，この状況で生きるより死んだ ほうがマシと思っているだけで，本当に死にたいのだと 思い込むことには，私達は警戒しておく必要がある」 （医師リヴカ・カープラス） • 医療者は十分な緩和ケアのスキルを高めるべき．また 患者さんも，病気へのレジリエンスを高める必要がある

例：機能障害が高度であっても，その生活に満足し， QOLを維持し，生きる意欲を持つALS患者さんがいる Neurology. 2019 Sep 3;93(10):e938-e945

「死を望むひと」に医療者は何をすべきか？ 1. 人としてなぜ死にたいのかを理解し それを思いとどませること 2. なんとしてでも生きてほしいと呼び かける周囲の人々を励ます 3. 延命処置を受けた人たちが何を 成し遂げたか，医療者はそれを語り 岩田誠東京女子医大名誉教授 継ぐ使命がある（ナラティブ） 医(メディシン)って何だろう? （2022）

嘱託殺人で亡くなったALS患者が 死を求めた背景を考えてみると・・・ 1. なぜ24時間介護のために，17もの事業所のヘルパーを 利用せざるを得なかったのか？ 2. なぜ男性ヘルパーによる入浴介助を受け，大きな屈辱 を感じざるを得なかったのか？ 「死にたい」という所だけ取って，安楽死の是非を議論する 前に，その人が死にたい理由と，尊厳を持って生きるため どのように支えるかを議論すべき． 安藤泰至ら．見捨てられる＜いのち＞を考える

自分が若手医師に伝えていること 1. 「死にたい」はむしろ「生きたい」の裏返し，SOS反応と 考えてみよう． 2. 「自己決定だから仕方がない」と安直に考え，向き合わ ないのでなく，自己決定の理由や背景を理解しよう． 3. 十分な治療やQOLを高める処置を心がけよう．

小括３ 1. ひとの気持ちは単純なものでなく，揺れて当然で あることを認識する必要がある． 2. 精神的苦痛は安楽死によってのみ解決されるもの ではないことを伝える必要がある． 3. 生命倫理/医療倫理を学び，考え，そして若い人に 伝える必要がある． ご清聴ありがとうございました！