令和8年度改定｜大病院の逆紹介基準引き上げと頻回再診患者への対応

令和8年度改定： 大病院の外来機能分化 と「逆紹介・頻回再診」 への実務対応 逆紹介割合の基準引き上げと 「頻回再診患者」の対象拡大への アプローチ

外来機能分化と地域連携を加速する3つの改定ポイント 制度改定の目的 大病院の外来機能分化と 地域医療機関との連携推進。 逆紹介割合の基準厳格化 初診料および外来診療料の 減算対象となる「逆紹介割合」 の基準を、対象医療機関ごとに 約1.7倍〜2倍へ引き上げ。 「頻回再診患者」の新規追加 減算対象患者に「過去1年間に 12回以上外来診療料を算定 した患者」を新たに追加。

施設種別ごとの逆紹介割合の新基準（初診料・外来診療料減算） 対象医療機関の種別 現行（Before） 令和8年度〜（After） 特定機能病院 / 地域医療支援病院 / 紹介受診重点医療機関 30‰未満 ↑50‰未満 ※紹介割合の基準（50%未満）は変更なし。 許可病床400床以上の病院 20‰未満 ↑40‰未満 ※紹介割合の基準（40%未満）は変更なし。

新たな減算対象：過去1年間に12回以上の「頻回再診患者」 従来 新設・令和8年度追加 12回以上 1年間 + ＝ 減算対象 他院への文書による紹介申出後も、 自院での受診を継続した患者のみ。 当該病院において「過去1年間に12回以上」 外来診療料を算定した患者。

頻回再診患者の「除外規定」適用判定フロー No 過去1年間に12回以上、 外来診療料の算定があるか？ Yes 対象外（減算なし） 以下の3つのいずれかに該当するか？ ① 遠隔連携診療料または連携強化診療情報提供料を算定している。 ② 緊急その他やむを得ない事情がある。 ③ 専門性が高く他院への紹介が困難であり、医師が継続通院を認めた。 いずれかに該当 (Yes) すべて非該当 (No) 除外適用（減算なし） 減算対象

基準引き上げに伴う「地方厚生（支）局長」への報告義務 特定機能病院等 紹介割合 50%未満 OR 報告義務発生 逆紹介割合 50‰未満 400床以上の病院 紹介割合 40%未満 OR 報告義務発生 逆紹介割合 40‰未満

新基準への完全移行と「1年間の経過措置」タイムライン 令和8年3月31日 令和8年4月1日 〜 令和9年3月31日 令和9年4月1日〜 「現行の」 逆紹介割合基準を 満たしている病院 が対象 【1年間の経過措置（猶予期間）】 この期間中は、新基準を満たしているも のとみなされる（段階的な対応期間）。 新基準への完全移行

新制度適応に向けた 病院経営・医事部門のネクストステップ 1 現在地の シミュレーションと把握 自院の最新の逆紹介割合（‰）を算 出し、新基準（50‰または40‰）との ギャップを特定する。 2 院内オペレーションの システム整備 レセコン・電子カルテ上で「過去1年間 に12回」算定した患者を自動抽出し、 医師が「除外規定」をスムーズに判定・ 記録できる運用フローを構築する。 3 地域連携の再構築 令和9年3月31日までの1年間の経過 措置を最大限活用し、地域のクリニッ クへの逆紹介ルートを計画的に拡大 する。