令和8年度診療報酬改定の要点：高額薬剤の包括除外と病棟間格差の解消

令和8年度診療報酬交破改定の要点：高額薬剤の包括除外と病棟間格差の解消 包括払い病棟における「除外薬剤の範囲拡大」と「別表統一」がもたらす経営・運用インパクト The Blueprint of Unobstructed Flow

エグゼクティブ・サマリー：令和8年度改定の3大ポイント 病棟間の包括範囲の統一 回復期リハ病棟・精神病棟等へ「抗悪性腫瘍剤」「医療用麻薬」「腎性貧血治療薬」を除外追加し、地域包括ケア病棟と同水準へ。 高額薬剤の全病棟共通・除外化 包括払い病棟の経営圧迫要因であった「生物学的製剤」「JAK阻害薬」を全入院料共通で出来高算定（除外）へ移行。 煩雑な別表の「一本化」 複数に分散していた除外薬剤の別表（別表第5の1の2～5）を、1つの表（3区分）に整理・統合。

改定の背景：高額な維持期治療が「円滑な転棟」を阻害 急性疾患の発症（脳卒中・骨折等） 包括払い制度の壁：高額薬剤費の持ち出し 高齢化と医療の高度化により、免疫・アレルギー疾患等の維持期治療（高額薬剤）を必要とする患者が増加。しかし、包括払い病棟では薬剤費が病院の「持ち出し」となるため、医学的に妥当な転棟が経営的理由で困難になっていた。 回復期リハビリテーション病棟／地域包括ケア病棟

令和7年度実態調査が示す「受け入れ困難」の現状 固定の入院基本料 高額薬剤費（生物学的製剤・抗がん剤等） 病院の経済的負担（持ち出し） 25% 回復期リハビリテーション病棟の約25%が「抗がん剤」を受入困難の理由として回答。 10% 同病棟の約10%が「リウマチ治療薬（生物学的製剤含む）」を受入困難の理由として回答。 医学的必要性ではなく、制度の不備（病棟間の除外ルールのばらつき・高額薬剤の包括）が患者の行き場を奪っていた。

7つの改定 7つの改定ポイントを読み解く「3つの柱」 A. 病棟間格差の是正 ポイント1：回復期リハ病棟等への3薬剤追加 ポイント2：精神病棟への3薬剤追加 B. 高額薬剤のユニバーサル除外 ポイント3：生物学的製剤・JAK阻害薬の共通追加 ポイント4：血友病薬の対象を類縁疾患へ拡大 C. 算定・管理の実務統合 ポイント5：別表の単一化（第5の1の2統合） ポイント6：介護老健の算定範囲の整合 ポイント7：コロナ特例の終了（令和8年5月末）

【柱A】回復期リハ・精神病棟における包括範囲の「標準化」 回復期リハ・特殊疾患関連 回復期リハ病棟、特定入院基本料、認知症治療病棟など全6区分 精神科関連 精神科救急急性期医療入院料、精神療養病棟など全5区分 抗悪性腫瘍剤 悪性新生物に罹患している患者限定 医療用麻薬 疼痛コントロール目的 腎性貧血治療薬 エリスロポエチン等 【改定の意図】高齢化に伴う悪性新生物などの身体合併症への対応を円滑にし、地域包括ケア病棟等と除外水準を統一する。

病棟×薬剤マトリクス：不合理な格差の解消 地域包括ケア病棟 回復期リハ病棟 精神病棟 インターフェロン/抗ウイルス剤 血友病薬 抗悪性腫瘍剤 出来高算定 出来高算定 医療用麻薬 出来高算定 出来高算定 腎性貧血治療薬 出来高算定 出来高算定 地域包括ケア病棟にのみ認められていた除外基準が、他の包括払い病棟にも拡張され、「病棟間の不合理な格差」が完全に解消される。

【柱B】最大のインパクト：生物学的製剤・JAK阻害薬の「全病棟共通」除外 すべての包括払い病棟において、以下の高額薬剤が出来高算定可能に。 包括 出来高算定 高額薬剤 生物学的製剤 JAK阻害薬 ※免疫・アレルギー疾患の治療目的で入院前から投与が継続されており、他薬で代替不能な場合に限る。 関節リウマチ等の自己免疫疾患における標準的維持療法が包括評価から外れることで、病院側の巨大な経済的負担（持ち出し）が消滅。受入拒否の最大の要因が排除される。

【柱B】血友病医薬品の算定対象を「類縁疾患」へ拡大 地域包括ケア病棟の46.5%が、血友病以外の出血傾向抑制薬を理由に受入困難を経験。 新基準：血友病等の患者（類縁疾患を含む） 従来：血友病患者のみ 回復期リハビリテーション病棟では54.4%に上る。 条文の規定が「血友病患者における出血傾向の抑制」から「血友病等の患者における出血傾向の抑制」へと変更。実態調査のデータを踏まえ、現場のニーズに即した範囲拡大が実現。

【柱C】実務の負担軽減：複雑な「除外薬剤の別表」を一つに統合 入院料ごとに別表が乱立・確認が煩雑 【新】別表第5の1の2に一本化 一号：緩和ケア病棟入院料の除外薬剤 二号：一般的な包括払い病棟の除外薬剤 三号：精神科病棟の除外薬剤 医療事務・請求部門の確認作業が大幅に簡略化され、算定ミスや確認漏れのリスクが低減する。

【柱C】介護老健の算定範囲整合と、コロナ特例措置の終了 介護老人保健施設（老健）の算定範囲見直し 新設された別表第5の1の2に準拠し算定範囲を整理。 内服薬・外用薬に「JAK阻害薬」、注射薬に「生物学的製剤」「血友病等の医薬品」を追加。 【要注意】新型コロナ抗ウイルス剤の経過措置終了 令和8年（2026年）5月31日をもって特例終了 令和6年3月の事務連絡で示された「コロナ抗ウイルス剤を除外薬剤として扱う特例」が終了。6月以降は通常の「包括範囲」に戻るため、院内の運用マニュアルの更新が必須。

結論：診療報酬改定が描く「患者フローの最適化」 【財務の最適化】高額薬剤のユニバーサル除外 + 【実務の最適化】別表の一本化と病棟格差の解消 = 【臨床の流動性（Clinical Fluidity）】 今回の改定は、単なる「算定ルールの変更」ではない。病院の財務的ペナルティ（持ち出し）を取り除き、事務手続きを統合することで、「経営的理由による受入拒否」を根絶する構造改革である。 患者は「医学的必要性」のみに基づいて適切な病棟へシームレスに転棟できるようになり、病院はリスクなく高度な維持期医療を提供できるエコシステムが完成する。