糖尿病と歯科について
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スライド概要
本日の講演は、一般の総合病院での糖尿病チームのメンバーとして、必ず知るべき内容です。そのため、専門的な内容でもあり、口腔のケアなど、看護・介護の視点からの説明が含まれます。
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糖尿病と歯科について
利益相反(COI)開示 本演題に関して、発表者の開示すべき 営利的利益相反状態はありません。 ただし、歯科医師のため、 歯科医師に対するアカデミックな利益相反 があります。
目次 歯周病と糖尿病の関係 歯周病とは・病態分類など 口腔のケア・虫歯予防・歯周病予防・治療の実際と関係
本日の講演は、一般の総合病院で の糖尿病運営部会のメンバーとし て、必ず知るべき内容です。 そのため、専門的な内容でもあり、 口腔のケアなど、看護・介護の視 点からの説明が含まれます。
目次 歯周病と糖尿病の関係 歯周病とは・病態分類など 口腔のケア・虫歯予防・歯周病予防・治療の実際と関係
はじめに 糖尿病は、有病率も高く、増加し、本邦においても深刻な公衆衛生上の問題の一つです。さらに、 炭水化物、脂質、タンパク質の代謝異常によって区別され、インスリンに依存か非依存かで、1型・ 2型があるのは、知っている通りで、明確な治療法はまだ特定されていないです。その病状に気づい ていない人も多いです。糖尿病は長期にわたると、合併症を引き起こします。 1型糖尿病と2型糖尿 病の合併症は、その性質は類似しているが、発現する速度や時間軸は異なります。これには、感染 症に対する脆弱性の増大や創傷治癒の障害が含まれます。そして、歯科疾患にも関与しているので す。 高血糖として知られる血糖上昇は、糖尿病の特徴であり、それに伴う慢性代謝障害でもあります。 これらの症状の重症度は、1型糖尿病と診断された患者で高い傾向にあるようです。血糖値の長期か つ高度の上昇は、全身および口腔の両方の問題の発症に関連しています。糖尿病と特定の口腔病変 との間に直接的な相関関係は不明ですが、血糖値の上昇が長期間続くと、多くの口腔症状が現れま す。口腔粘膜の灼熱感、口腔乾燥（口腔乾燥症）、う蝕、歯肉炎や歯周炎などの歯周病などがその 例であります。最終的に、これらの口腔合併症は、歯の早期喪失につながる可能性があります。 いくつかの研究により、糖尿病と口腔疾患は関連があるとことわかっています。その理由としては、 糖尿病によるIL-6やTNF-αのような炎症の因子による影響、微小血管障害による影響、また、口腔 乾燥や唾液の性状の変化による影響が関与するとされています。既存の研究によれば、定期的な歯 科検診は糖尿病の管理とその合併症の予防に有益な影響をもたらす可能性もあります。このように、 歯科と糖尿病の関係は、きわめて重要な問題といえるでしょう。 Surlari Z, Ciurcanu OE, Budala DG, Butnaru O, Luchian I. An Update on the Interdisciplinary Dental Care Approach for Geriatric Diabetic Patients. Geriatrics (Basel). 2023 Nov 25;8(6):114. doi: 10.3390/geriatrics8060114. PMID: 38132485; PMCID: PMC10743251. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10743251/
虫歯 虫歯と糖尿病は複雑に関連しています。糖尿病と虫歯との関連についての研究には 一貫性がありません。 JonesはDMが虫歯のリスクを増加させると述べましたが、Arrieta-Blancoらによ る研究では、糖尿病患者と非糖尿病患者の虫歯の平均量に統計的に有意な差はあり ませんでした。 Bharateeshらによる研究によれば、糖尿病患者は食事にタンパク質が多く発酵性 炭水化物が少ないため、虫歯が少ない可能性があります。糖尿病患者は健康な対象 者と比べて治療需要は高いものの、虫歯の発生率は低いことが示されています。し かし、同様の方法で実施された他の研究は、1型糖尿病患者と健康な対照群との間 での虫歯の増加リスクを示すことはできませんでした。 Siudikieneらによると、老化、高い歯垢スコア、刺激されていない唾液の流れの悪 さは、糖尿病患者の高い虫歯発生率に著しく関連していることがわかりました。 Twetmanらは、血糖管理が不十分な人は血糖コントロールが改善された人と比較 して、虫歯の発生率が3倍になることを見つけました。
虫歯が悪化した後に起こる、歯の根の先の感染 歯の根の先の感染（根尖性歯周組織炎）は、糖尿病患者において、発生率が高い （エビデンスの確実性：非常に低） ・治療後の予後が悪い（エビデンスの確実 性：低いようだ）などが、2024年の最新のシステマティックレビューで報告され た。 de Araujo BMM, de Miranda BM, Kowaltschuk TC, Gonçalves FM, Schroder AGD, Kuchler EC, Guariza-Filho O, Carneiro E, de Araujo CM, Xavier da Silva-Neto U. Impact of chronic diseases on the periapical health of endodontically treated teeth: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2024 Feb 15;19(2):e0297020. doi: 10.1371/journal.pone.0297020. PMID: 38358980; PMCID: PMC10868775. Viswanath B, Priyank H, Shivakumar S, Langaliya A, Kumbhar AD, Jakhar A, Cervino G, Minervini G. Periapical healing outcome following non-surgical endodontic intervention among diabetic patients: A systematic review conducted according to PRISMA guidelines and the Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. Saudi Dent J. 2024 Jan;36(1):52-59. doi: 10.1016/j.sdentj.2023.10.002. Epub 2023 Oct 5. PMID: 38375382; PMCID: PMC10874800.
歯肉炎および歯周病 最近の研究によるメタ分析の要約によると、グルコースの乱れ（糖尿病を含む）と歯周 病との間には正の相関関係があることが示唆されています 。また、歯周病が2型糖尿病 の発症可能性を高めるという研究もあります。この双方向の関係は、両方の疾患が炎症 過程によって促進されるという事実によって説明されるかもしれません。 糖尿病患者では歯周炎の有病率が一般人口と比較して2倍から3倍高くなっています 。 リスクを予測する上で最も重要な要因は血糖コントロールです。そして、現在喫煙して いる人では歯周炎の重症度が10倍に増加しています。 口腔合併症において、糖尿病は通常、人の歯周病への脆弱性を高め、「糖尿病の第6の 合併症」としても時々言及されます。コントロールされていない糖尿病は患者が歯周病 を発症するリスクを増加させます。血糖管理が悪いと、個人の状態は歯肉炎から歯周炎 へと進行します。 糖尿病患における歯科感染症は、代謝の規制の悪化と関連していますが、この複雑な関 係の正確な性質はまだ明らかではありません。さらに、血糖管理が不十分な糖尿病患者 において歯周感染症を治療することが血糖レベルをコントロールするのに役立つという 証拠が増えています。糖尿病における口腔後遺症、特に歯周炎への進行のリスク評価に は、患者の食事、HbA1c、および食後血糖値を含む血糖コントロールの詳細な研究が必 要です。 血糖コントロールのレベルは主要なリスク因子であり、いくつかの研究では、糖尿病を 無視する人や血清血糖レベルをコントロールするのに苦労する人は歯周炎を発症する可 能性が2〜3倍高いことが示唆されています。
日本の診療ガイドラインを参考に、もう少し糖尿病と歯周病の関係を解説 糖尿病患者に対する歯周治療ガイドライン 改訂第3版 https://www.perio.jp/publication/upload_file/guideline_diabetes_2023.pdf 作成の協力をしました！
糖尿病患者では歯周病の発症頻度が増加するか？ Dicembrini I, Serni L, Monami M, Caliri M, Barbato L, Cairo F, Mannucci E. Type 1 diabetes and periodontitis: prevalence and periodontal destruction-a systematic review. Acta Diabetol. 2020 Dec;57(12):1405-1412. Dicembrini らは 1 型糖尿病患者と一般集団を比較して、歯周病の有病率および重症度を評価する ためメタ分析を行った。MEDLINE を含む 3 つの電子データベースから 2019 年までの論文を検 索し、11 の研究（横断研究 8 つ、コホート研究 2 つ、後ろ向き研究１つ)から、一般集団と比較 した 1 型糖尿病患者における歯周病の Mantel-Haenszel オッズ比は 2.51 であったと報告してい る) 糖尿病患者のが 歯周病が多い 糖尿病患者では歯周病の発症頻度は増加すると思われる。 本CPGでなく、他の資料よりは、血糖のコントロールがあっても、歯周病の発生率が高いという確実性が低いがエ ビデンスもある。
糖尿病を有する歯周病患者に対して歯周基本治療は HbA1c の改善に有効か？ 血糖コントロール中の糖尿病を有する歯周病患者において、歯周基本治療介入によって HbA1c は統計学的 に有意に改善するというランダム化比較試験の報告が多くある。それらによると、歯周基本治療によって改 善するHbA1c の値は約 0.5％（約0.7の減少）である。一方で、効果に否定的な論文も存在する。 対照より減少が多いと いう意味 当診療ガイドラインは、なぜかEngebretsonらの研究がフォレストプロットにないので、違うコクラ ンライブラリーからの引用に、この研究を加えて再計算。HbA1cは、対照より僅か0.32の低下であり、 効果は小さいともいえる（歯周病治療群の減少は、だいたい－0.7ぐらいかな）。 しかし、歯周病の基本治療は害もなく、歯周病も治癒するので、益が多い。 糖尿病を有する歯周病患者に対して、歯周基本治療は HbA1c の改善に有効であり、歯周基本治療の 実施を強く推奨する。（エビデンスの確実性：高・推奨の強さ：強い推奨）
歯周治療は糖尿病の合併症に好影響を及ぼすか？ Choi らは米国国民健康栄養調査における米国市民の口腔 内状態（喪失歯数)、2 型糖尿病、 2 型糖尿病関連微小血 管障害（網膜症，神経障害，腎症) 、大血管障害：CVD （心 筋梗塞，脳卒中)に関するデータとこれまで 2 型糖尿 病患者に対して歯周治療を行ったランダム化比較試験で評 価されたパラメーター（主に HbA1c)をもとに確率的マイ クロシミュレーション モデルを用いてコンピュータ解析し、 歯周治療の介入による生涯医療費と健康増進の関わり を推 量している。 その結果、非外科的歯周治療を行うことで歯の喪失リスク を 34.1％、 CVD発症をMIで7.3％、脳卒中で5.0％減少さ せると予想した。さらに、発症リスクの減少を腎症20.5％、 神経障害17.7 ％、網膜症18.4％と予測し、 歯周病と糖尿病を有する患者に対して歯周治療を推奨・実 践することで、健康増進 とともに医療費の削減につながる 可能性があるとしている（システマティックレビューでな い）。 Choi SE, Sima C, Pandya A. Impact of Treating Oral Disease on Preventing Vascular Diseases: A Model-Based Costeffectiveness Analysis of Periodontal Treatment Among Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2020 Mar;43(3):563571. https://diabetesjournals.org/care/article/43/3/563/35662/Impact-of-Treating-Oral-Disease-on-Preventing
医科の「糖尿病診療ガイドライン2019」では。 ［13．糖尿病と歯周病］ CQ13-3 糖尿病治療は歯周病の改善に有効か？ ●糖尿病治療により歯周組織の炎症は改善することがある． ［推奨グレード B］ CQ13-5 歯周治療は血糖コントロールの改善に有効か？ ●2 型糖尿病では歯周治療により血糖が改善する可能性があり，推奨される． ［推奨グレード A］ 実は、 13-5 の記載「【推奨グレード判定の説明】 推奨グレード決定のための 4 項目から，いずれも歯周治療の有効性を支持するものである が，質の高い RCT において支持しない結果も見い出されるものの，多くの MA に支持する結 果となっているため，推奨グレード A と判定した． 投票 21 名，賛成 18 名， 反対 3 名（合意率 86％）．」などとあり、推奨の根拠を、メタ分析の結果に一 致した研究数が多かったとためと読み取れることより、作成方法に若干の懸念が ある。
「歯周病治療で糖尿病が改善するか？」は本当か？ 歯周病 治療 積極的な歯周病治療で、HbA1c （6ヶ月）が、ほとんどの研究で 一貫して減少している。 糖尿病 の改善 赤・黄色が多 いと、研究に 問題が多いと 言うことです。 交絡因子 歯周病治療の、最も重要な事は、本人 がしっかりと歯ブラシをすることです。 と言うことは、歯周病治療を積極的に 頑張っているという状況は、本人が健 康に留意していると言うことです。 この健康に留意しているという状況は、 交絡因子の可能性があるため、本当の ところは、いまだに不明です。 Simpson TC, Clarkson JE, Worthington HV, MacDonald L, Weldon JC, Needleman I, Iheozor-Ejiofor Z, Wild SH, Qureshi A, Walker A, Patel VA, Boyers D, Twigg J. Treatment of periodontitis for glycaemic control in people with diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Apr 14;4(4):CD004714. doi: 10.1002/14651858.CD004714.pub4. PMID: 35420698; PMCID: PMC9009294.
「歯周病治療で糖尿病が改善するか？」は本当か？ 糖尿病の改善に直接の関係があるかないかは、不明 赤・黄色が多 です（エビデンスの確実性）。 歯周病 糖尿病 いと、研究に 問題が多いと 治療でも、歯周病の基本治療（歯の汚れを磨く・特に歯間ブ の改善 言うことです。 ラシ）は、安価で害もない治療で、歯周病が改善します （コスト）。 もちろん、歯磨きを行ったら、糖尿病が悪くなるというこ とはありません（利益と害のバランス）。 積極的な歯周病治療で、HbA1c （6ヶ月）が、ほとんどの研究で 一貫して減少している。 交絡因子 利益しかないと言える治療を、あなたは行いますか？ 行いませんか（価値観）？ 歯周病治療の、最も重要な事は、本人 がしっかりと歯ブラシをすることです。 と言うことは、歯周病治療を積極的に 頑張っているという状況は、本人が健 康に留意していると言うことです。 この健康に留意しているという状況は、 交絡因子の可能性があるため、本当の ところは、いまだに不明です。 Simpson TC, Clarkson JE, Worthington HV, MacDonald L, Weldon JC, Needleman I, Iheozor-Ejiofor Z, Wild SH, Qureshi A, Walker A, Patel VA, Boyers D, Twigg J. Treatment of periodontitis for glycaemic control in people with diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Apr 14;4(4):CD004714. doi: 10.1002/14651858.CD004714.pub4. PMID: 35420698; PMCID: PMC9009294.
目次 歯周病と糖尿病の関係 歯周病とは・病態分類など 口腔のケア・虫歯予防・歯周病予防・治療の実際と関係
歯周病とは？ 歯周病の定義 歯と歯ぐき（歯肉）の隙間（歯周ポケット）から侵入した細菌が、歯肉に炎 症を引き起こした状態（歯肉炎）、それに加えて歯を支える骨（歯槽骨）を 溶かしてグラグラにさせてしまう状態（歯周炎）を合わせて、歯周病といい ます。 細菌の作り出す酸によって歯が溶かされて、歯に穴があく病気がむし歯 で、歯周病はむし歯とは大きく異なる病気です。 イラストAC e-ヘルスネット > 歯・口腔の健康 > 歯周病 > 歯周病とは（内藤 徹） https://www.e-healthnet.mhlw.go.jp/information/teeth/h-03-001.html
歯周病の分類（基本） 健康歯肉 歯周病 歯肉炎 歯肉のみの炎症 歯周炎 歯肉炎＋骨の吸収 これを歯槽膿漏と言います
歯周病の経過（基本） 健康歯肉 歯周病 歯肉炎 歯肉のみの炎症 歯周炎 歯肉炎＋骨の吸収 ある原因があると 20歳代から発症している 20年ぐらい歯肉炎 を放置すると 少しずつ骨が溶けて行き、なかなか 気がつかないが、30歳ぐらいから 徐々に進行している ここからわかること ⚫ 歯肉炎にならなければ、歯周炎にならない ⚫ 歯周病を予防するのなら、20歳代から ⚫ 50歳を越えて、歯のメインテナンスなしで歯周病が軽度の方は、今後も歯周病 が重症になる可能性は低い（ただし、糖尿病などにならなければ）
歯周病（の始まりの歯肉炎）の原因は？ 歯垢（プラーク）って聞いたことあるよね？ ↓ 歯垢って何？ 食べ物のカスなの？食後に付くの？
食べ物のカス？ ↓ そもそも体に害のある食べ物は食べない ↓ だったら何？ ↓ 細菌です！
プラーク（細菌）は、どのようにして歯につくの？ 食事をしなくても、口腔内には、多くの細菌がいます。 この中のある種の細菌が、かってに歯にくっつき、それが増 えたもの。 24時間ぐらいで、悪さのする量になります。 プラークから毒素をだして、歯肉を炎症させます（歯肉が膿 んでいる）。 そして、進行していくと、歯周病原菌の毒素は歯を支える歯 槽骨を溶かしていき、歯がグラグラしてきたり、歯肉が下 がってきたり、歯が抜けてしまったりします。 よって、歯垢がつかなければ（24時間以内になくなれば）、 歯肉炎にならない！ 虫歯は、感染症でなく環境要因説が主流であり、異なるよ。
どこのプラークがいけないの？ 歯肉まで届かない 歯肉に直接毒素が届く ポイントは、細菌が歯肉に感染 するのでなく（若干あるが）、 歯肉には毒素が行き、細菌（プ ラーク）は、歯にいる
どこのプラークがいけないの？ 歯垢・プラーク（細菌）
どこのプラークがいけないの？ 歯垢・プラーク（細菌） 内毒素（エンドトキシン）
どこのプラークがいけないの？ 歯垢・プラーク（細菌） 内毒素（エンドトキシン） 炎症物質によるコラーゲン組織の破壊
どこのプラークがいけないの？ 歯垢・プラーク（細菌） 内毒素（エンドトキシン） 炎症物質によるコラーゲン組織の破壊 破骨細胞の活性化で骨が溶ける
歯周炎の分類（重症度の抜粋） Tonetti MS, Greenwell H, Kornman KS. Staging and grading of periodontitis: Framework and proposal of a new classification and case definition. J Periodontol. 2018 Jun;89 Suppl 1:S159-S172. doi: 10.1002/JPER.18-0006. Erratum in: J Periodontol. 2018 Dec;89(12):1475. PMID: 29926952. Lívia Maria Lopes de OLIVEIRA and Lívia Mirelle BARBOSA. The relationship between periodontite and diabetes mellitus type ii facing the new classification of periodontal diseases: literature review. RGO, Rev. Gaúch. Odontol.. 2020. Vol. 68. 重症度 ステージ I ステージ II ステージ III ステージ IV ポケット（正式に は付着歯肉消失） 1〜2mm 3〜4mm 5mm 5mm エックス線画 像 上の骨吸収 歯根長 1/3 未満 歯根長 1/3 未満 （15〜33％） 歯根長 1/3 以上 歯根長 1/3 以上 （既に５本以上の喪失） イラストACを改変
歯周炎の分類（進行度の抜粋） 歯周炎のグレード グレードA 遅い進行 グレードB 中程度の進行 グレードC 急速な進行 進行の直接証拠 5年以上なし 5年で2mm未満 5年で2mm以上 喫煙 非喫煙者 喫煙者 1日10本未満 喫煙者 1日10本以上 糖尿病 血糖値正常 糖尿病 の診断なし HbA1c7.0%未満 の 糖尿病患者 HbA1c7.0%以上 の 糖尿病患者 進行度には、修飾因子のリスクファクターとして、喫煙と糖尿病が分類に組み込ま れている。それだけに、糖尿病がコントロールされていることが重要視されている。
口腔内を観察するときのポイント 病棟で初診患者に対して： 歯の動揺・取れそうなかぶせ物などがないか？ 歯肉から膿がでているところがないか？ 義歯が入っているか・持っているか・持ってきているか？ 病棟でさらに詳しく：OHATに従う。 糖尿病教室で： かかりつけ歯科医院はあるか（メンテナンスの頻度） 歯の動揺・歯磨き時の歯肉からの出血など⇒次のスライド
歯周病セルフチェック（8020推進財団） 歯ぐきに赤く腫はれた部分がある 口臭がなんとなく気になる 歯ぐきがやせてきたみたい 歯と歯の間にものがつまりやすい すすいだ水、歯ブラシに血がついたり、歯をみがいたあと に血が混じることがある うっ血、鋭角的な三角形ではなく、歯と歯の間の歯ぐきが していてブヨブヨしている ときどき、歯が浮いたような感じがする 指でさわってみて少しグラつく歯がある 歯ぐきから膿がでたことがある
OHATとの関係 OHATは、あくまでも、状態が悪い方の口腔の状態を把握するためのアセ スメントであり、歯周病・う蝕など病気の分類ではない。 https://www.ohcw-tmd.com/research/ohat.html
目次 歯周病と糖尿病の関係 歯周病とは・病態分類など 口腔のケア・虫歯予防・歯周病予防・治療の実際と関係
（がん患者の）口腔のケアに関する看護師の知識とトレーニングのギャップ 世界的に、いろいろな論文を集めて解析したレビュー： 口腔の診断、治療プロトコール、小児の口腔ケアに関する理解が不十分である。 そのための、知識と技能の欠如が実施への障壁となった。 ⇒よって、本日は、少し詳しく解説します！ • 医療提供者の中には、フッ素入り歯磨剤（フッ化物というのが正式な表現 で、フッ素は使わない方が良いです）の使用や歯科紹介の必要性など、口 腔保健に関する推奨事項に対する認識が低い者もいた。 • 歯科医療サービスへの紹介する者もいるが、定期的に受診を薦める者は少 なかった。 • ある研究では、看護師の 34.2% が日常業務として口腔のケアを行ってい ないことが判明した。 • 口腔ヘルスケアに対する態度は様々で、研究によっては、看護師が口腔の 検査などを得意と回答していた。 The intersection of oncology and oral health: exploring nurses’ insights and practices — a systematic review. Support Care Cancer. 2024; 32(2): 138. Published online 2024 Jan 30. doi: 10.1007/s00520-024-08317-5
ところで、口腔のケアとは？ 実は、口腔のケアの定義がはっきりしていません。口腔内を清掃する戦略から、 考えてみます。 １・虫歯に対して：フッ化物を使用した1日数回の歯ブラシと食事指導 ２．歯周病に対して：1日1回の丁寧な歯ブラシ・歯間ブラシ（フロス） ３．誤嚥性肺炎に対して：口腔内全体の細菌数の減少と摂食嚥下訓練 のなかで、「誤嚥性肺炎：口腔内全体の細菌数の減少」を指す用語との認識で 良いと思われます。 特に、本邦では、３．誤嚥性肺炎のみが行われていますが、 海外では、フッ化物を積極的に利用したり、グルコン酸クロルヘキシジンの含 漱も含めて、１．虫歯・２．歯周病も含めて、 oral health care などが使われ ています。 海外では、クロルヘキシジンの使用が重要とされているが、本邦では、 海外で口腔内に有効な濃度とされる濃度での使用が禁止されている。 「口腔ケア」は、商標登録されていますので、本スライドでは使用しません（https://www.oralcare-jp.org/1481/） なんと、2024年に0.00056％のうがいでHbA1cが低下する（しかも、歯周病治療より）という論文が報告されたが…。 https://www.nature.com/articles/s41598-024-53213-x
海外の口腔のケアのプログラムをみてみよう アドボケート・グッド・シェパード病院 口腔ケア方針と手順 方針 1. 口腔は、正看護師により初期および毎日評価される。 2. 意識のない患者や挿管された患者には、2〜4時間ごと、および随時、口腔ケアを行う。 3. 気管内挿管患者は、8時間ごとに口腔咽頭分泌物の除去の必要性を判断するため、またチュー ブの位置変更やカフの収縮の前に評価 されます。 手順 1. 吸引装置をセットする。 2. 患者の頭を横に向けるか、セミファウラーに入れる。 3. チューブを伝ってカフの上に沈殿する可能性のある口腔咽頭分泌物を除去するため、挿管患者に必要に応じて吸引を行う。 4. 吸引歯ブラシと少量の水とアルコールを含まない消毒用口腔洗浄液を使用して歯を磨く。 4.1 約1〜2分間ブラッシングする。 4.2 水平または円を描くように短く動かしながら、優しく圧力をかける。 5. 舌の表面を優しく磨く。 6. ブラッシングで不快感や出血がある場合は、吸引綿棒を使用して歯と舌を清掃する。 6.1 スワブを歯茎のラインに垂直に当て、1〜2分間優しく機械的な作用を加える。 6.2 スワブを時計回りに回転させ、粘液や食べかすを取り除く。 7. 口腔保湿剤を口腔内に塗布する。 8. 必要に応じてリップクリームを塗る。 Oral care of the mechanically ventilated patient: You can make a difference in five minutes. Robert Lloyd, PhD, Bonnie Schleder, MS, RN, CCRN, Kathleen Stott, RN, Advocate Good Shepherd Hospital, Barrington, IL (Presented at State of Illinois Critical Care Conference, March 2002) https://sageproducts.com/wpcontent/uploads/20303C_Oral_care_of_the_mechanically_ventilated_patient_you_can_make_a_difference_in_five_minutes_poster.pdf
American Association of Critical Care Nurses Endotracheal Tube and Oral Care ICUにて挿管されている患者を想定しているが、 「 1日2回の歯ブラシに加えて、1.5%(H 2 O 2)溶液を含ませた口腔スワブを使用し て、2～4時間ごとに口腔内を清掃する。清掃のたびに、口腔粘膜と口唇に保湿 剤を塗布する。口腔粘膜と口唇に保湿剤を塗布し、組織を湿潤に保つ。」 J. Scott, & K. Vollman, Endotracheal tube and oral care, In: Lynn-McHale, D, Carlson, K, eds. American Association of Critical Care Nurses.Procedural Manual for Critical Care, 6th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Co, (2011) 28-33. とあり、清掃だけでなく、2～4時間ごとの保湿にポイントを置いていることがわかる。 歯ブラシも行って、プラークの除去も行うが、歯周病の予防・治療のための歯磨きは、さら に厳密に行う必要がある。 この技術を学ぶことは、自分自身の歯磨きのテクニックも上がり、自分の歯周病に対して も必要となる。さらには、糖尿病患者への説明にも役立つ。そして、口腔のケアの質の向 上にもつながる。 糖尿病の指導も、中途半端な説明（善意で頑張った説明でも）では、患者の行動変容には つながらないことを考えると、歯周病の治療・予防の歯磨き指導も、歯周病に詳しい歯科 医師と歯科衛生士が、いかに患者の行動変容につながる指導ができるかがポイント。
口腔のケア ⇒ 歯周病治療（予防も含めて）の歯磨き
歯周病予防・治療における、プラーク除去について 目標：細菌であるプラーク（歯垢）をなくし、プラークが付 きにくくする（ここでは、プラークが付きにくくするは、述 べません） 対策案１：抗菌剤 対策案２：消毒する 対策案３：機械的に取り除き、清潔にする
ポイント：菌は歯肉の中でなく、歯についている ついているところは、歯肉に近いところ！ 対策案１：抗菌剤⇒服用しても歯の表面には届かない。口内に塗布しても、 唾液に流されて、作用時間が短く効果がない。 対策案２：消毒する⇒口の中に、強い消毒剤は、使えない。ポピドンヨー ドなら１日６回以上必要。海外で使われる、クロルヘキシジンは、本邦で は使えない。もちろん、カテキン・ ヒノキチオールなどでは、口内の菌は なくなりません（シャーレではない） 対策案３：機械的に取り除き、清潔にする ⇒滅菌ではないが、悪さをしない量にする ことができる。歯磨きだ！
歯磨き（ブラッシング）のポイント 歯ブラシは、ブラシの先が、プラークに当たらない限り、除 去できない どれだけ上の面を磨いても、 歯ブラシがあたってない、こ の面の汚れは取れない もちろん、スポンジブラシ・ 綿棒では取れない
歯は、実は、横のが長い⇒長い方のが細菌が多い 細菌が多い面には、歯ブラシは無効 どれだけ磨いても、こ の面の汚れは取れない https://www.dental-sozai.com/illust.html?illust_id=2123
歯の間は、歯肉と歯の形態的も複雑（弱いとされている） ＜歯間ブラシは、歯の間の食べかすをとるのではなく、左右の歯 磨きをする、意識を持つと効果的です＞ コルといい、プラークがた まりやすいとされている さらに、この部分は凹になっているので、 デンタルフロスがあたらない（既に歯周病 の方） ＜歯間ブラシが入らないところは、フロスになるが、 年齢的に悪くなければ、行わなくてもよいところも デンタルフロス あるので、効率化を考えて行う＞
よって、（既に歯周病の方は）歯間ブラシを使用することが重要である！ ちょっと、一言・・・ 歯科医院で、３か月ごとに歯石を とっているのに、歯周病が進行して いる方が時々見えます。 この理由は、歯石は、プラークが２ 週間ほどかかって、死滅して石灰化 したものである。 すなわち、歯石からは毒素がでない。 よって、歯石を３か月ごとに除去し ても、歯ブラシが歯にあたらなけれ ば、24時間でプラークが悪さをする 量になるため、毒素がでるのです。 https://www.lion-dent.co.jp/dental/communication/illust/dental.htm
歯周病の予防と治療の関係 歯周病の予防と治療の基本は、歯の表面に付い た細菌であるプラークを除去し、それをつかな いようにすることです。 すなわち、予防と治療の多くが同じです。治療 に関しては、歯磨きが行いやすい形態を作った り、消失した歯槽骨などを元に戻す治療なども ありますが、基本は、プラークの除去・すなわ ち歯磨き・歯間ブラシ・デンタルフロスです。 アメリカ糖尿病学会ADAのウエブサイトより • 1日2回ブラッシングしてください。 • 1日1回フロスをしましょう。 • 年に2回は歯科医の診察を受けましょう。
参考：糖尿病の場合、いわゆる歯石除去の後に抗菌剤の内服 問題点：本ガイドラインの作成方法が、GRADEアプローチという方法に厳 密に従ってない。 ＜「糖尿病患者に対する歯周治療ガイドライン 改訂第3版」にも記載があり、 確かに短期では効果があるようだ。＞ 抗菌剤の意味：歯石除去は、少し出血をしたりします。そのための歯石除去 後の菌血症・膿瘍増悪を目的とした、抗菌剤の投与の意味ではない。 歯周病の改善がより効果的という目的である。 また、抗菌剤の種類も、抗菌薬の複合経口投与やテトラサイクリン系あるい はマクロライド系薬剤の局所投与の併用とされており、明確な方法が確立さ れていない。＜個人的な見解としては、研究のバイアスのリスクが高い＞ https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000124753.pdf Ira Lamsterによると、重度の炎症の場合、感染を早期に消失するため、 HbA1cの改善のためにも、過剰でない抗菌剤の投与を検討すべきとしてい る。（https://www.colgateoralhealthnetwork.com/webinar/diabetesand-oral-disease/） ちょっと、疑問が残 るので、抗菌剤の 害も十分に考えて 検討すること https://www.perio.jp/publication/upload_file/guideline_perio_antibiotic_2020.pdf
参考：虫歯予防と歯周病予防の歯磨き方法では戦略が異なる 既に歯周病になっ ている方は、歯ブラ より歯間ブラシをメ https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000124753.pdf インにしよう（私見） フッ化物は、子ど もだけでなく、高 齢者にも重要！ （４学会合同のフッ化 物配合歯磨剤の推奨 される利用方法 ） https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000124753.pdf
参考：口腔乾燥について･･･ 原因：口渇の原因はいくつか考えられます。 ・一部の薬の副作用。何百もの薬が可能性があります。たとえば、高血圧、うつ病、膀胱制御の問題の治療薬。 ・病気。 シェーグレン病、HIV/AIDS、糖尿病はすべて口渇を引き起こす可能性があります。 ・放射線治療。唾液腺は、がん治療中に放射線にさらされると損傷を受ける可能性があります。 ・化学療法と免疫療法。唾液が濃くなり、口が乾燥したように感じられることがあります。 ・神経損傷。頭や首の損傷により、唾液腺に唾液を生成するように指示する神経が損傷される可能性があります。 治療：口渇の原因に応じて、医療提供者は適切な治療法を推奨します。たとえば、薬が口渇を引き起こしている場合、医師 や歯科医は薬の変更や投与量の調整をアドバイスしたり、唾液代替品を処方したりすることがあります。医療提供者は、ベ タつきを防ぎ口を湿った状態に保つために、人工唾液やその他の特別な製品の使用を提案する場合もあります（本邦では、 シェーグレン症候群のみ適応あり）。 大量の水を飲む、シュガーレスガムを噛む、タバコやアルコールを避けるなど、口渇を軽減するために実行できるセルフケ ア手順もあります。ご自宅での正しい口腔ケアと定期的な歯科検診でお口の健康を保ちましょう。 https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000124753.pdf それっぽく書いてあ 役立つヒント：口渇の症状は次の方法で軽減できます。 るが、結局は、対症 • 1 日あたり 8 〜 12 カップ (64 〜 96 オンスまたは 2 〜 3 リットル) の水をたくさん飲みます。 療法で我慢して･･･ • 食事中に水または無糖の飲み物を飲む。こうすることで噛んだり飲み込んだりしやすくなります。食べ物の味も良くな るかもしれません。 • コーヒー、紅茶、一部の炭酸飲料など、カフェインを含む飲み物を避けるか制限します。カフェインは口を乾燥させ、 脱水症状を引き起こす可能性があります。 • シュガーレスガムを噛んだり、シュガーレスハードキャンディーを吸ったりして唾液の流れを刺激します。柑橘類、シ ナモン、またはミント風味のキャンディーが良い選択です。一部のシュガーレスチューインガムやキャンディーにはキ シリトールが含まれており、虫歯の予防に役立つ可能性があります。 • 辛い食べ物や塩辛い食べ物は、口の渇きに痛みや灼熱感を引き起こす可能性があることに注意してください。 • タバコやアルコールを使用しないこと。口が乾燥します。 • 夜は加湿器を使う。 https://www.nidcr.nih.gov/health-info/dry-mouth
参考：糖尿病連携手帳 日本糖尿病協会 H23年4月1日からこの中には歯周病の検査結果の記入欄やかかりつけの医師、眼科医とならんで歯科医師の記入欄もあります。 https://www.nittokyo.or.jp/uploads/files/notebook_p16_19.pdf https://www.nittokyo.or.jp/uploads/files/notebook_p30_33.pdf 糖尿病連携手帳＜第4版＞の使い方／改訂ポイント 制作：キッセイ薬品工業株式会社
「暴飲暴食をやめてね！」で糖尿病の指導になりませんよね。糖尿病教室とし て入院まで行います。1時間程度の「糖尿病のためにも歯磨きが重要」という 講義・講演も、単なるきっかけ作りにしかすぎません。歯周病を含めた口腔の 健康を伝えるためには、継続したプロの介入が必要です。 2型糖尿病の患者さんが2週間の教育入院を行った場合 請求内容 保険点数 3割負担 医学管理料など 720点 2,160円 投薬料/処方料 3,320点 9,960円 入院料 300点 900円 DPC包括 42,067点 126,201円 その他 450点 1,350円 https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000124753.pdf 食事負担金など 17,020円 17,020円 合計 485,590円 157,591円 看護roo!
行動変容を促すための指導のポイント ここまで、糖尿病と歯科の関係のエビデンスと、歯周病の病気について、さらに、その実際の予防・治療の方法の知識 を学んできました。しかし、その知識を、患者に説明するだけでは、伝わりません。 ⚫ 「教育入院というシステムの根底にある問題として、医師や看護師が患者をコントロールしたいという考え」＜ https://gemmed.ghc-j.com/?p=14321＞ ⚫ 「重要性を伝えよう」と考えるからダメなんです。＜北折一：元・NHKの科学・環境番組部専任ディレクター＞ ⚫ 「指導で、患者のやる気を引き出し、実践に結びつけるのは、知識の伝達だけではなく、心理学的アプローチもた いせつです。」＜坂根直樹：綾部市立病院 内分泌科＞ 北風と太陽を思い出してください。北風が、知識・重要性の説明です。重要性が伝わらなくても、行動が変わり、継続 するための戦略を考える。
歯磨きのテクニックは、口腔のケアにも利用しましょう 今日、学んだことは、自分の ためにも、また患者さんのた めにも利用してください。