Primary bacteremia

5＋1には0.5がある

みなさん、こんな経験ありませんか？ • 当直終わった翌⽇・・・

あ、もしもし・・・ 細菌検査室です ⾎培陽性の報告です

2/2でGPC clusterが ⽣えています GPC cluster!

ということがないように ⾎培陽性にびっくりしない primary bacteremiaがあることを知る

2/2でGPC clusterが ⽣えています ですよね〜 だと思いました

今⽇の内容 ①感染症診療の5原則のおさらい ②Primary bacteremiaについて ③症例を通じてPrimary bacteremiaのゲシュタルトを学ぶ ④ Primary bacteremiaを疑い、菌の想定を⾏い、治療する

感染症診療の原則 ①患者背景 ②感染臓器・部位 ③原因微⽣物 ④適切な治療 ⑤適切な経過観察

①患者背景 ・⼀番重要 ・いわゆる「⼈となり」 ・具体的に3つに分けて考える （1）免疫状態 （2）曝露 （3）余⼒

②感染臓器・部位 ・病歴や⾝体所⾒、検査から focusを検討する ・市中感染と医療施設内の 感染は分けて考える ・市中感染であれば、5＋1 -中枢神経 -肺炎 -胆管炎 -尿路 -⽪膚軟部組織

②感染臓器・部位：PSとSS PS：5＋1を探す SS：頭の先からつま先まで じっくり診察 キーワードは ⼀⼿間かける診察

エントリー不明の菌⾎症を狙って待つ

③原因微⽣物 ・患者背景とfocusがわかれば、 微⽣物を想定することができる ・培養検査とグラム染⾊が重要 ・focusと疑っている臓器からの 検体採取を⼼がける ・迅速検査、PCRなどを上⼿に使う ・検体が取れなければ、 疫学データと過去データから推測

④適切な治療 ・感染部位と微⽣物で病名になる →肺炎＋肺炎球菌＝肺炎球菌性肺炎 ・治療に⼊る前に患者背景に戻る ・余⼒、全⾝状態をみて抗⽣剤を エンピリックにする時もある ・肝機能、腎機能、他の薬の相互作⽤、 アレルギーなどから抗⽣剤を調整する ・感染症の1stの治療は抗⽣剤ではない ドレナージ、デブリードマン

⑤適切な経過観察 ・適切なパラメーターで経過を追う ・経過観察するものは全⾝状態 診断した根拠、微⽣物 ・病気の⾃然経過を知る必要がある 例）腎盂腎炎はすぐには解熱しない レプトスピラは抗⽣剤治療後に 状態が悪化することがある

Primary bacteremia

Primary bacteremiaの 典型的なゲシュタルト

外来のPrimary bacteremiaの場合、 臨床経過は⾮常に似通っている

症例① リウマチで ⽣物製剤使⽤中の⾼齢⼥性 直前までお寿司⾷べていたのに・・

70歳 ⼥性 主訴：吐き気、震え 昼⾷にお寿司を⾷べに⾏った 急に寒気や吐き気 悪寒戦慄あり 発熱なし 痛みの訴えなし CT、⾎液、尿でフォーカス不明

その後、ショックに ICU⼊室 腹痛・背部痛が出現

後腹膜筋膜炎

⾎培：Streptococcus dysgalactiae

感染症誌 91:553~557，2017〕

市中で68%が ⽪膚軟部組織 感染症由来 市中で9.8% 院内で41%が Primary bacteremia 感染症誌 91:553~557，2017〕

Primary bacteremiaと⽪膚からがほとんど 感染症誌 91:553~557，2017〕

Primary bacteremiaを 最初の時点で診断するためには

でも実はfocusがあることが多い • 押してようやく分かる程度の紅斑の蜂窩織炎 • 痛いと⾔わない⽿下腺炎 • CVA巧打痛はないが、左右差のある腎盂腎炎 Primary bacteremiaの診断に必要なのは、 ⾃分の診察にどれだけ⾃信が持てるか

⾼齢者の菌⾎症のプレゼンテーション • ⾼齢者には若年患者とは異なり、症状が少ない傾向がある • 感染病原体に対する⽣理的反応が変化しているため • 熱が出にくかったり、意識障害が多い • 発熱：75%、低体温：0.3-10% • 寒気：35%未満 • 意識障害：21-26%（85歳以上） VIRULENCE 2016, VOL. 7, NO. 3, 341–352

エントリーになりやすい 部位と原因菌を知っておく （実はフォーカスあるのに ⾒つけられていない可能性があるため）

⾼齢者は発熱しにくい VIRULENCE 2016, VOL. 7, NO. 3, 341–352

⾼齢者は意識障害をきたしやすい VIRULENCE 2016, VOL. 7, NO. 3, 341–352

VIRULENCE 2016, VOL. 7, NO. 3, 341–352

⾼齢者の菌⾎症のエントリー • 尿路：9〜59%（市中の場合、40%に尿カテあり） • 呼吸器：9〜28％ • 腹部：1〜20％（胆道系を含めるかどうかで変わる） • Primary bacteremia：3〜36％ • カテーテル関連：1〜10％ - 院内：20％ - ICU患者：13〜19％ VIRULENCE 2016, VOL. 7, NO. 3, 341–352

⾼齢者の菌⾎症の原因菌 • グラム陰性菌がグラム陽性菌よりも多い • グラム陰性菌は⾼齢者のBSIの40〜60％ • 市中感染のみの研究では最⼤70％ • ⾼齢患者はグラム陰性菌に汚染されるリスクが⾼い ⽼⼈ホーム⼊居、⼊院、呼吸器疾患、機能低下などは すべてグラム陰性菌コロニー形成の危険因⼦ VIRULENCE 2016, VOL. 7, NO. 3, 341–352

⾼齢者の菌⾎症の原因菌 • ⼤腸菌：40%（市中BSI） • ⻩⾊ブドウ球菌：30%（院内BSI） • クレブシエラ：3-10% • 緑膿菌：1-9%（市中では少ない） • アシネトバクター：1-2% • 腸球菌：3-10% • 嫌気性菌：2-5% • 複数菌：5-15% • 真菌：0-3% VIRULENCE 2016, VOL. 7, NO. 3, 341–352

80歳以上の菌⾎症の研究 原因不明が多い 尿路が⼀番多い . Retamar et al. / International Journal of Infectious Diseases 26 (2014) 83–87

Primary bacteremiaの予後：良くない . Retamar et al. / International Journal of Infectious Diseases 26 (2014) 83–87

疫学以外でどうやって 菌を想定するか

TBで抗結核薬 （クラビット含む） 使⽤中の⾼齢男性 尿カテ留置中で施設⼊所中 悪寒戦慄、⾷思不振で来院 認知症あり、病歴・診察ではフォーカス不明 どうせ、尿路でしょ 尿路といったら GNRでしょ！

糖尿病と⾼⾎圧の肥満男性 毎⽇、納⾖⾷べてます

30歳 男性 主訴：寒気、発熱 排便時に出⾎あり その後から悪寒戦慄 ⾼⾎圧：CCB 糖尿病：無治療 ROS：何もなし focusはっきりしない

⾎培：2/2でGPR陽性 （好気ボトル）

⾎培：Bacillus subtilis

腸穿孔に起因する 納⾖菌による菌⾎症 ⽇本では、市中⾎流感染症の原因菌として 最も多いのはグラム陰性⼤腸菌（25.4％） グラム陽性桿菌はまれ（2.7％） 枯草菌はグラム陽性で棒状の芽胞を形成する細菌 ヒトの消化管内に⼀時的に存在する 検体中に枯草菌が存在することはコンタミが多いが、 ⽇本ではまれに菌⾎症の症例が報告されている 今回報告した患者は納⾖を頻繁に⾷べていた Emerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol. 28, No. 8, August 2022

嫌気性菌の特徴 ・培養に時間がかかる、そもそも培養されにくい ・他の菌と⼀緒に培養されることが多い

Take home message ü感染のフォーカスは5＋1を探す üPrimary bacteremia（0.5）という概念を知る üPrimary bacteremiaと診断するためには、診察しっかり⾏う üPrimary bacteremiaを起こしやすい菌を想定し治療に繋げる

リウマチで ⽣物製剤使⽤中の⾼齢男性

症例 80歳 男性 主訴：震え 現病歴：来院当⽇、朝⾷後に全⾝がガタガタ震えた 1時間くらい持続した後、嘔吐あり 昼前に前医受診 BP140/65,P 100, SpO2 97%, T 36.4 震えの精査⽬的に救急外来を受診 ROS：嘔吐と悪寒戦慄のみ 他は何もない

症例 80歳 男性 主訴：震え 既存：⾼⾎圧、糖尿病、前⽴腺肥⼤症、関節リウマチ 既往：MTX肺炎 内服：アムロジピン、メトグルコ250mg2T、 ユリーフ、オレンシア ⽣活：ADLフル、妻と⼆⼈暮らし、ペットなし

症例 80歳 男性 主訴：震え バイタル：BP133/79,P 104, SpO2 94%, T 38.2, RR 16 ⾒た⽬ お元気そう 直腸診含めて診察では熱源不明 ⾎液検査：WBC 14000(NET 93%),CRP 0.3, 肝胆道系酵素上昇なし 膿尿・細菌尿なし 肺炎球菌・レジオネラ抗原陰性 コロナ/インフル 陰性 CT focus不明

①患者背景 ADLフルの80歳男性 （1）免疫状態： ⽣物製剤使⽤中 DM（6.4） 癌の既往なし ⼝や⽪膚のバリア破綻なし （2）曝露：なし （3）余⼒：あり

②感染臓器・部位 PS：5＋1を探す SS：頭の先からつま先まで じっくり診察 →PSでもSSでも ⾎液、尿、単純CTでも focus不明 Primary bacteremia？

③原因微⽣物 ・Primary bacteremiaだとして、 原因微⽣物は？ ・過去の⾎培、尿培はなし ・治療はどうしますか？ ・ディスカッション してみてください

結局、GPC,GNR狙いでCTRXで開始 • 翌⽇、⾎培2/2で陽性 • 好気、嫌気ボトル全て陽性 1セット⽬： Psuedomonas aeruginosa、Bacteroides fragilis 2セット⽬：Psuedomonas aeruginosa、Morganella morganii これはPolymicrobial Bacteremia （複数菌菌⾎症）

⼤腸菌のリザーバー：消化管 ⼤腸菌はA、B1、B2、Dに分類 A群（常在菌） B2群（病原菌） 特にExPEC：腸管外病原性⼤腸菌 ExPECには 尿路性病原性⼤腸菌（UPEC）と 敗⾎症関連⼤腸菌（SEPEC）がある 菌は尿管を上⾏して腎実質に達し、 腎尿細管上⽪や⽑細⾎管内⽪を 通過して⾎流に⼊る Clin Microbiol Rev 34:e00234-20. https://doi.org/10.1128/CMR .00234-20.

クレブシエラの リザーバーは消化管 莢膜の産⽣により 宿主の免疫から逃避 過剰な莢膜産⽣が Hypervirulent(HV) K.pneumoniaeの特徴 補体の沈着を阻⽌ 感染部位：尿路、胆道、肺炎、 菌⾎症（腸由来） Clin Microbiol Rev 34:e00234-20. https://doi.org/10.1128/CMR .00234-20.

緑膿菌のリザーバー： ヒトではない 湿った環境（⽔回り） 市中の菌⾎症のfocusは 不明なことが多い 感染部位：肺炎、 ⽪膚・軟部組織 T3SS（ExoU,ExoS,ExoT） 外毒素が感染成⽴に重要 Clin Microbiol Rev 34:e00234-20. https://doi.org/10.1128/CMR .00234-20.

菌⾎症に⾄るまで：侵⼊→播種→⽣存

菌⾎症に⾄るまで：侵⼊ 細菌は最初のコロニー形成部位または感染部位に侵⼊し、 カプセル産⽣や外毒素の分泌の機構を⽤いて 宿主の免疫応答を回避する 初期感染部位の特異性は菌種によって異なり、 特定の菌種は特定の部位での侵⼊に適応している

菌⾎症に⾄るまで：播種 侵⼊後、細菌は宿主の上⽪障壁を貫通して⾎液中に侵⼊ 播種にはadhesinや外毒素（緑膿菌）、上⽪細胞における 特異的経路の活性化（肺炎桿菌のHIF-1a）などの因⼦が必要

菌⾎症に⾄るまで：⽣存 ⾎液中に⼊った菌は代謝の柔軟性によって 新しい環境を⽣き延び、カプセル産⽣によって免疫クリアランスを回避 代謝の多様性を制御する遺伝⼦の存在が重要

嫌気性菌菌⾎症 • 嫌気性菌菌⾎症の割合は、⾎液培養陽性例の 0.5~13% • 嫌気性菌はすべて の粘膜表⾯に存在し、腫瘍性疾患における化学療法、 複雑な外科⼿術により解剖学的バリアの破壊が菌⾎症の要因 • 嫌 気性菌菌⾎症は予後にも影響し，不適切な抗菌薬使 ⽤での死亡率が⾼くなる • 嫌気性菌は消化管粘膜の常在菌叢であることを反映し、 菌⾎症の場合は複数菌菌⾎症となりやすい • 嫌気性菌菌⾎症の侵⼊⾨⼾は腹 腔内(47%)，⽪膚軟部組織(21%)，⼝腔・咽頭(9%)

Polymicrobial Bacteremiaの10-17％は エントリー不明

Polymicrobial Bacteremia：複数菌菌⾎症 〜⽇本からの報告〜 医学検査 Vol.63 No.4 2014