臨床疫学研究からみた不適切かもしれない向精神薬使用

臨床疫学研究からみた 不適切かもしれない向精神薬使用 奥村泰之 一般財団法人 医療経済研究・社会保険福祉協会 医療経済研究機構 研究部 主任研究員 第8回日本不安症学会 2016/2/7 (日) 10:30~12:00 千葉大学医学部第1会議室

マスメディア，薬漬け NHK: クローズアップ現代 (http://www.nhk.or.jp/gendai/kiroku/detail02_3213_all.html) 朝日新聞: 2015年5月25日朝刊 2

• http://www.nhk.or.jp/gendai/kiroku/detail02_3213_all.html

「適切な」向精神薬の使用の推進 「不適切」な向精神薬使用が蔓延？ 厚生労働省 (http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000102476.pdf) 3

• http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000102476.pdf

研究者，不適切かもしれない向精神薬使用  Predictive Validity of the Beers and Screening Tool of Older Persons' Potentially Inappropriate Prescriptions (STOPP) Criteria to Detect Adverse Drug Events, Hospitalizations, and Emergency Department Visits in the United States  Trends and interaction of polypharmacy and potentially inappropriate prescribing in primary care over 15 years in Ireland: a repeated cross-sectional study.  Potentially inappropriate medication use at ambulatory care visits by elderly patients covered by National Health Insurance in Korea. 4

不適切かもしれない向精神薬使用に関する統計資料 薬剤使用の実態 対応策の有効性 対象薬剤を定義 適切性の基準を設定 基準越え対応策の検討 基準超えの程度を同定 5

発表の構成，4つの留意事項 不適切かもしれない向精神薬使用に関する統計資 料を解釈する際には... ①「向精神薬の成分」を確認 ②「薬剤使用の適切性」の設定過程を確認 ③「薬剤使用の実態」の研究法を確認 ④「対応策の有効性」の研究疑問等の履歴を確認 6

向精神薬，中枢神経系に作用する薬剤の総称 向精神薬 抗精神病薬 抗不安薬 抗うつ薬 睡眠薬 気分安定薬 抗てんかん薬 7

向精神薬，多様な分類法・異なる成分 日本標準分類 麻薬及び向精 神薬取締法 ATC分類 8

日本標準分類，中枢神経用薬≠向精神薬 11 中枢神経用薬 111 全身麻酔剤 112 催眠鎮静剤，抗不安剤 113 抗てんかん剤 114 解熱鎮痛消炎剤 115 興奮剤、覚醒剤 116 抗パーキンソン剤 117 精神神経用剤 118 総合感冒剤 119 その他の中枢神経系用薬 9

催眠鎮静剤，39剤＝多種同効薬 催眠鎮静剤 (112) ベンゾジアゼピン受容 体作動薬...29剤 etizolam (デパス) は含まれない バルビツール酸系 睡眠薬...6剤 非バルビツール酸系 睡眠薬...4剤 10

公的調査で活用 調剤医療費の動 向調査 薬事工業生産動 態統計調査 11

不適切かもしれない向精神薬使用に関する統計資料 薬剤使用の実態 対応策の有効性 対象薬剤を定義 適切性の基準を設定 基準越え対応策の検討 基準超えの程度を同定 12

発表の構成，4つの留意事項 不適切かもしれない向精神薬使用に関する統計資 料を解釈する際には... ①「向精神薬の成分」を確認 ②「薬剤使用の適切性」の設定過程を確認 ③「薬剤使用の実態」の研究法を確認 ④「対応策の有効性」の研究疑問等の履歴を確認 13

薬剤使用の適切性の設定法 XXを使用すべきでない 系統的レビュー エビデンスの質: 非常に低～高 推奨度: 弱～強 薬剤使用の 研究疑問を定式化 診療ガイドライン 重要なアウトカムの選択 全体的な エビデンスの質の評価 アウトカムごとに，エビデ ンスの統合・質の評価 推奨の方向性と 推奨度の設定 相原守夫. 診療ガイドラインのためのGRADEシステム. 凸版メディア株式会社, 2015. Guyatt G et al: J Clin Epidemiol. 2011 Apr;64(4):383-94. 14

日本老年医学会，非BZ系薬使用の適切性 すべての高齢者において， 非BZ系を漫然と長期投与せず， 減量中止を検討すること エビデンスの質: 中 推奨度: 強 15

適切性の設定過程 GRADEではない！ 系統的レビュー 2005~2013年の和文・英文 アウトカム：？ デザイン：RCT？ 研究数：？ 水上勝義: 高齢者のうつ、不眠、認知症の薬物療法に関する研究. 平成25年度 総括・分担研究報告書 高齢者の薬物治療の安全性に関する研究 2014: 57-60. 16

不適切かもしれない向精神薬使用に関する統計資料 薬剤使用の実態 対応策の有効性 対象薬剤を定義 適切性の基準を設定 基準越え対応策の検討 基準超えの程度を同定 17

発表の構成，4つの留意事項 不適切かもしれない向精神薬使用に関する統計資 料を解釈する際には... ①「向精神薬の成分」を確認 ②「薬剤使用の適切性」の設定過程を確認 ③「薬剤使用の実態」の研究法を確認 ④「対応策の有効性」の研究疑問等の履歴を確認 18

高齢者に対するBzRAsの使用実態 適切性の基準 高齢者にBzRAsを長期使用すべきでない ①セッティング 2012年10月~2013年9月被用者保険の レセプト情報と被保険者情報 ②分母の定義 65~74歳の健康保険組合の加入者 17,863名 ③分子の定義 1年間に33剤の経口のベンゾジアゼピ ン受容体作動薬が1度以上処方 ④処方割合 19% 頓用が含まれ 長期使用ではない！ Okumura, Y, Shimizu, S, Matsumoto, T: Drug Alcohol Depend 2016; 158: 118-25. 19

統合失調症に対する抗精神病薬の使用実態 適切性の基準 統合失調症に抗精神病薬を多剤処方すべきでない ①セッティング 2011年10月診療分における入院のレ セプト情報 ②分母の定義 入院精神療法の算定のある統合失調 症入院患者7,391名 ③分子の定義 1か月間に32剤の抗精神病薬が3剤以 上処方 ④処方割合 42% 奥村泰之, 野田寿恵, 伊藤弘人: 臨床精神薬理 2013; 16: 1201-15. 多剤処方の定義は 倹約的！ 20

不適切かもしれない向精神薬使用に関する統計資料 薬剤使用の実態 対応策の有効性 対象薬剤を定義 適切性の基準を設定 基準越え対応策の検討 基準超えの程度を同定 21

発表の構成，4つの留意事項 不適切かもしれない向精神薬使用に関する統計資 料を解釈する際には... ①「向精神薬の成分」を確認 ②「薬剤使用の適切性」の設定過程を確認 ③「薬剤使用の実態」の研究法を確認 ④「対応策の有効性」の研究疑問等の履歴を確認 22

高齢者に対するBZ系薬の休薬法 27% vs. 5% リスク差: 22% P : I C O T 調剤薬局を利用する高齢者における ベンゾジアゼピン系薬剤の長期使用者 : 教育的介入 : 通常診療 : ベンゾジアゼピンの休薬率 : 介入6か月時点 Tannenbaum, C, Martin, P, Tamblyn, R et al: JAMA Intern Med 2014; 174: 890-8. 23

研究疑問や例数設計の履歴を把握 臨床試験登録 研究計画書 論文 3つの情報源に齟齬がない 24

統合失調症に対する抗精神病薬の減薬法 主要評価項目に差が認められない (非劣性試験) P : I C O T 統合失調症における抗精神病薬の多剤使 用者 : 減薬プログラム : 通常診療 : 精神症状と生活の質 : 介入終了12週時点 Yamanouchi, Y, Sukegawa, T, Inagaki, A et al: Int J Neuropsychopharmacol 2015; 18. 25

研究疑問や例数設計の履歴を把握 臨床試験登録 報告書 研究計画書 論文 4つの情報源に齟齬がある！！ 26

失敗した臨床試験の粉飾法 (spin) Before After 非劣性を示す症例数が得られなかった 非劣性が示された 必要症例数: 400例 必要症例数: 142例 研究疑問①非劣性 精神症状が悪化しないか 研究疑問①非劣性 精神症状が悪化しないか 研究疑問②優越性 生活の質が改善するか 研究疑問②非劣性 生活の質が悪化しないか 27

Take Home Messages 不適切かもしれない向精神薬使用に関する統計資 料を解釈する際には... ①「向精神薬の成分」を確認 ②「薬剤使用の適切性」の設定過程を確認 ③「薬剤使用の実態」の研究法を確認 ④「対応策の有効性」の研究疑問等の履歴を確認 28