広範囲熱傷の治療　～初期輸液からリハビリまで～

広範囲熱傷の治療 ～初期輸液からリハビリまで～ JCHO中京病院 救急科 黒木 雄一

内容 1. 中京病院の紹介 2. 熱傷初期輸液についての考え方 3. 気道熱傷と挿管 4. 広範囲熱傷の手術戦略 5. 局所抗菌薬としてのハチミツ 6. プロプラノロールによるHypermetabolismの制御 7. 日々の熱傷処置

内容 1. 中京病院の紹介 2. 熱傷初期輸液についての考え方 3. 気道熱傷と挿管 4. 広範囲熱傷の手術戦略 5. 局所抗菌薬としてのハチミツ 6. プロプラノロールによるHypermetabolismの制御 7. 日々の熱傷処置

655床 救命救急センター併設 救命ICU12床（うち重症熱傷用ベッド4床） 救急専従医6名（＋非常勤3名）

熱傷研修受け入れ実績（2007-2021） 以下の施設の救急医が半年～1年の熱傷研修を当院で行った 都立墨東病院5名 兵庫県災害医療センター6名 奈良県立医大病院1名 加古川医療センター1名 順天堂浦安病院1名 太田西ノ内病院1名

内容 1. 中京病院の紹介 2. 熱傷初期輸液についての考え方 3. 気道熱傷と挿管 4. 広範囲熱傷の手術戦略 5. 局所抗菌薬としてのハチミツ 6. プロプラノロールによるHypermetabolismの制御 7. 日々の熱傷処置

熱傷輸液公式の歴史 年 提唱者 1942 Evans 1953 Artz 公 式（24時間） 10%熱傷ごとに1000mlのFFPを24時間で 1.5ml/kg/%熱傷の乳酸リンゲル＋0.5ml/kgのFFP ＋5%GLU2000ml 1974 1979 Parkland (Baxter) Brook (Pruitt) 1984 Monafo 1999 ABLS 2010 ABLS2010 4ml/kg/%熱傷の乳酸リンゲル 2ml/kg/%熱傷の乳酸リンゲル HLS（高張生理食塩水Na250mEq/L） 尿量30ml/h目標 2~4ml/kg/%熱傷の乳酸リンゲル 尿量0.5～1ml/kg/h目標 2ml/kg/%熱傷の乳酸リンゲル 尿量0.5ml/kg/h目標

従来の熱傷初期輸液 公式通りの輸液量で開始するが・・・ ➢尿量少ない⇨輸液増やす⇨尿量増えない⇨輸液増やす⇨⇨⇨・・・ ➢CVP低い⇨輸液増やす⇨CVP上がらない⇨輸液増やす⇨⇨⇨・・・ ➢Ht高い⇨輸液増やす⇨Ht下がらない⇨輸液増やす⇨⇨⇨・・・ そして朝カンファで「輸液が足りない」と叱られる

「追いかける指標」を間違えていないか？

Resuscitation 2007 最低限の心拍出量が得られる範囲で輸液を制限し，permissive hypovolemiaで 管理したほうが，多臓器障害スコアが低く抑えられた

急性期は体重を毎日測る

当科データ 死亡群のほうが体重増加率が大きい

△死亡 ○生存 当院データ 受傷初日の体重増加率が15%以上だと全員死亡

J Burn Care Res 2013 ＝PiCCO ＝従来管理 ➢ 経肺熱希釈法による循環モニタリングを行い，血管内容量の正常化を目標に輸液する と輸液量が約2倍になる ➢ 大量輸液にもかかわらず，血管内容量は正常化せず，ハイポのまま

熱傷初期輸液における誤った認識 ➢肺動脈カテーテルや経肺熱希釈法などの侵襲的モニタリングを行い， パラメーターを輸液で正常化しようとする ➢大量輸液により腎臓が守られると信じている ➢大量輸液することで熱傷を治療した気になっている

輸液≠治療 ➢輸液で熱傷が治るわけではない

輸液≒検査 ➢熱傷初期輸液は超早期デブリードマンすべきかどうか を判断するための検査（負荷試験）である

KMAC value= （同一時間の輸液量） （同一時間の尿量）✕（熱傷面積） KMAC value= ＞0.334（Under responders） 0.166～0.334（Expected responders） ＜0.166（Over responders） Burns 2013

同じ熱傷面積でも，KMACが高い（＞0.334）群はIII度熱傷の割合が大きい KMACが高い群は予後が悪い

現在の熱傷初期輸液 ➢中心静脈カテーテルはなるべく挿れない（⇨CVPは測定しない） ➢動脈ラインは確保する（⇨ビジレオで心拍出量をモニター） ➢ABLS公式（2✕体重✕熱傷面積）で初期輸液量を決定 ➢受傷後8-12時間時点でのKMACを計算⇨Under responderであれば 超早期デブリードマンを考慮 ➢たとえ乏尿でも，1回心拍出量（Stroke Volume）のトレンドが上昇傾向 にあれば，輸液を増やさず我慢 ➢Under responderであれば，アルブミンかFFPを積極的に投与する

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2014年に近隣工場で爆発事故→集団災害

➢ 7名の傷病者を受け入れ（赤3名 黃 1名 緑3名） ➢ 赤3名は全員歩行可能で，一次トリアージに問題ないが，二次トリアージ「気道熱傷の疑い」で赤 ➢ 挿管を要した傷病者なし

集団災害？ 気管支鏡？ 赤タグ？ 3次救急搬送？ 人工呼吸器？ 挿管？ 救命救急入院料？

本当に挿管していいの？ ➢「鼻毛にススが付着している」から挿管 ➢救急隊が3次救急搬送してきたから挿管 ➢喉頭ファイバーで，「少し喉頭が腫れているように見える」 「喉頭にススが付着している」ので挿管

挿管・人工呼吸器による弊害 ➢鎮静薬/オピオイド使用⇨循環抑制⇨過剰輸液 ➢陽圧呼吸⇨循環抑制⇨過剰輸液 ➢肺炎

気管支鏡による気道熱傷評価 （オリジナル） 喉頭（L） 気管・気管支（B） 次のいずれかでLs（severe） 次のいずれかでBs（severe） ✓喉頭蓋や被裂部が腫脹し声門上ま ✓大量のスス・気道分泌 で及ぶ ✓粘膜蒼白化（毛細血管透見不能） ✓声門の動きに制限あり ➢ LsかBsのいずれかがあれば挿管またはICUで慎重観察（4-6時間後に気管支鏡再検） ➢ 厳しく評価し，不要な挿管を避ける努力をしている

Burns 2019 ➢ 年齢，熱傷面積と深達度（顔面・頸部も含め），COHb値をマッチさせた2群間比較 ➢ 入院時に気管支鏡検査を受けると肺炎発症率，死亡率，入院日数，ICU日数，人工呼吸器装着期間が有 意に増加

Crit Care 2013 気道熱傷患者の肺炎発症率と人工 呼吸器装着期間は，気管支鏡所見 と有意な相関がなかったのに対し， 気管支壁厚（BWT）と有意な相関 があった．

➢ 熱傷面積，顔面・頸部熱傷の有無，身体所見，COHb，BWTなどを挿管の 有無で比較 ➢ 気管支鏡所見以外で挿管を予測できないか？

➢ 挿管の有無で比較 ➢ TBSA，顔面熱傷，頸部熱傷，呼吸補助筋使用，COHbで有意差

挿管に対する陽性適中率と陰性適中率

➢ Classification and regression analysisにより，すべての場合を尽くした 上で，挿管を予測するための最適ツリーがこれ（%は挿管率を示す）

挿管率86% ツリー第1分岐（TBSA≧27%か否か） 挿管率25%

挿管率100% 挿管率70% 挿管率47% ツリー第２分岐：BWTとCOHb 挿管率15%

挿管率85% 挿管率30% 挿管率33% 挿管率4% ツリー第３分岐：BWTと頸部熱傷有無

挿管率14% 挿管率0% ツリー第４分岐：嗄声の有無

つまりは ✓TBSA＜27% ✓COHb＜4% ✓頸部熱傷なし ✓嗄声なし すべて満たせば全員挿管なしで OKだった ⇦n=17

熱傷も外傷のうち 外傷のPrimary surveyに従って挿管適応を考慮すれば，おおむね間 違いない ✓A：嗄声 ✓B：頸部熱傷，呼吸補助筋使用 ✓C：広範囲熱傷（≒外傷での”Non responder”） ✓D：CO中毒による昏睡（≒外傷での「切迫するD」） さらに，Secondary surveyでCTを撮影し，BWTを評価する

内容 1. 中京病院の紹介 2. 熱傷初期輸液についての考え方 3. 気道熱傷と挿管 4. 広範囲熱傷の手術戦略 5. 局所抗菌薬としてのハチミツ 6. プロプラノロールによるHypermetabolismの制御 7. 日々の熱傷処置

広範囲熱傷手術戦略 ➢III度熱傷であれば，24時間以内に初回デブリードマン ➢デブリードマンは電気メスによる筋膜上切除を原則とし，できるだけ少 ない出血量で，できるだけ広範囲の焼痂を切除する ➢1週間以内の全焼痂切除を目標とする ➢熱傷面積≧30%であれば，自家培養表皮の適応とし，初回手術時に 皮膚を採取する ➢植皮は自家培養表皮が完成するのを待って施行する（immediate skin gratingは行わない）

植皮までにいかに良い母床を作るか？ 超早期デブリ後 19日後

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従来の熱傷処置方法 ➢軟膏ガーゼを使用 ➢III度熱傷および感染創：スルファジン銀またはヨード含有吸湿 性基材 ➢II度熱傷：フラジオマイシン軟膏 外用剤による組織傷害性⇨治癒遷延 長期間の局所抗菌薬使用⇨耐性菌増加

現在の熱傷処置方法 ➢局所抗菌薬としてハチミツを使用 ➢ガーゼは使用せず，浸出液のドレナージ性に優れた開放性 ウェットドレッシングを使用

➢ 高浸透圧 ➢ 酸性（pH3-4） ➢ 過酸化水素（H2O2）生成 ➢ defensin-1などの抗菌活性物質 ※矯味剤としての使用以外に，皮膚への使用も認められている

➢ 60歳代男性 ➢ 作業中の事故による火焔熱傷 ➢ 顔面・両手指・両上肢・両下肢に45%TBSA ➢ 既往歴：糖尿病（HbA1c 9.5%)

第4病日 デブリードマン ハチミツ外用 初回デブリードマン（第4病日） 良好な肉芽（第18病日）

ハイブリッド植皮（27病日） 自家分層皮膚（8/1000インチ 6倍メッシュ） ＋ 自家培養表皮

植皮部にハチミツ使用

第35病日 開創 術後8日で開創し，生着良好

創面から検出された菌種 Day 0 - 5 - 15 Staphylococcus epidermidis 23 Klebsiella pneumoniae Entercoccus faecalis Staphylococcus epidermis 32 Pseudomonas aeruginosa C.N. Staphylococcus 42 S. aureus (MSSA) 46 S. aureus (MSSA) 使用された抗菌薬 Day27-30 TEIC Day27-30 CTM ⇦周術期抗菌薬

内容 1. 中京病院の紹介 2. 熱傷初期輸液についての考え方 3. 気道熱傷と挿管 4. 広範囲熱傷の手術戦略 5. 局所抗菌薬としてのハチミツ 6. プロプラノロールによるHypermetabolismの制御 7. 日々の熱傷処置

同化 ANABOLISM 異化 CATABOLISM HYPERMETABOLISM Hypermetabolismにより ➢創傷治癒が遷延 ➢筋肉量が減少

Pharmacological modulation プロプラノロール（非選択的β遮断薬）⇨Catabolism抑制 オキサンドロロン（テストステロン誘導体）⇨Anabolism促進 ➢ 十分な栄養はもちろんだが，Pharmacological modulationによる Hypermetabolismの是正も治療のオプションに加えるべき？

➢ 2001年にNELM誌上で発表されたShriners hospitalのグループによる報告 ➢ 小児広範囲熱傷患者に対するプロプラノロールの投与が筋肉量減少を抑えた

現時点で報告されているプロプラノロールの効果 ➢ 死亡率：有意差なし ➢ Sepsis発症率：有意差なし ➢ 入院期間：有意に短縮 ➢ 術中出血：有意に減少（相対的α作用↑による血管収縮） ➢ 消耗性貧血：有意に減少（輸血量減少） ➢ 採皮創治癒：有意に短縮（⇨植皮手術間隔短縮⇨早期創閉鎖） ➢ 肥厚性瘢痕：有意に減少（過剰な血管新生や線維芽細胞増殖を抑制）

プロプラノロールが使用された熱傷患者 患者番号 年齢 性別 受傷原因 熱傷面積% BI PBI 気道熱傷 既往症 1 24 女 火焔 95 95 119 あり 2 46 女 火焔 45 43 89 あり バセドウ病 3 52 女 火焔 18 15 67 なし うつ病 4 36 男 火焔 38 34 70 あり 5 60 男 火焔 45 40 100 あり 6 39 男 火焔 37 34 73 なし 7 80 女 熱湯 35 33 113 なし 8 31 男 火焔 78 74 105 あり 糖尿病 高血圧 BI: Burn Index PBI: Prognostic Burn Index

プロプラノロール投与量 患者No. 年齢 性別 熱傷面積% Propranolol_mg/day Propranolol_mg/kg/day 1 24 女 95 60 1.0 2 46 女 45 90 1.5 3 52 女 18 30 0.4 4 36 男 38 60 1.1 5 60 男 45 30 0.6 6 39 男 37 60 1.0 7 80 女 35 30 0.6 8 31 男 78 30 0.4 ➢ 受傷後３日以内にプロプラノロール内服（分３）を開始 ➢ 最大心拍数20%減を指標に投与調節

植皮回数と転帰 患者番号 年齢 性別 熱傷面積% BI 培養表皮使用 植皮回数* 入院日数 転帰 1 24 女 95 95 ＋ 4 78 死亡退院 2 46 女 45 43 ＋ 9 429 生存転院 3 52 女 18 15 ー 5 243 生存転院 4 36 男 38 34 ＋ 3 71 生存退院 5 60 男 45 40 ＋ 3 72 生存退院 6 39 男 37 34 ＋ 2 75 生存退院 7 80 女 35 33 ー 4 120 生存転院 8 31 男 78 74 ＋ 4 178 生存転院 *植皮回数：創閉鎖までに要した全身麻酔下の植皮手術回数を示す． ただし，No.1は創閉鎖に至らず死亡．

患者番号 年齢 性別 熱傷面積% BI 培養表皮使用 植皮回数* 入院日数 転帰 1 24 女 95 95 ＋ 4 2 46 女 45 43 ＋ 9 429 ↑ 生存転院 3 52 女 18 15 ー 5 243 ↑ 生存転院 4 36 男 38 34 ＋ 3 71 生存退院 5 60 男 45 40 ＋ 3 72 生存退院 6 39 男 37 34 ＋ 2 75 生存退院 7 80 女 35 33 ー 4 120 生存転院 8 31 男 78 74 ＋ 4 178 生存転院 No.2と3は早期（ICU退室時）にプロプラノロール中止⇨ 創治癒が遷延したと考えられた 78 死亡退院

熱傷患者のHypermetabolismは1年以上続く

Ann Surg 2018 線維芽細胞の過剰増殖を抑制 ➢ プロプラノロールとオキサンドロロンによるpharmacological modulationは1年以上続けることに よって，肥厚性瘢痕が軽減され，身体機能の回復が早まるという報告

プロプラノロールの使用実感 火焔熱傷 超早期デブリ 良好な肉芽 （19病日） ハイブリッド植皮後 （91病日） ➢ 個人的な感覚としては，良い肉芽ができ，植皮の生着も良くなる印象 ➢ ただし，プロプラノロールを使用し始めた時期がハチミツとカブっている

注意 １．プロプラノロール（インデラル®）の適応症は ➢ 本態性高血圧 ➢ 狭心症 ➢ 頻脈性不整脈（心房細動，洞性頻脈など） ➢ 片頭痛の発作予防 であり，「熱傷患者における代謝亢進状態」は適応症になっていません． また，気管支喘息や徐脈性不整脈（洞不全症候群，房室ブロックなど）は禁忌となります． ２．代謝にかかわる受容体は主にβ3受容体なので，循環器領域でよく用いられる選択的 β1遮断薬では効果が期待できません．

内容 1. 中京病院の紹介 2. 熱傷初期輸液についての考え方 3. 気道熱傷と挿管 4. 広範囲熱傷の手術戦略 5. 局所抗菌薬としてのハチミツ 6. プロプラノロールによるHypermetabolismの制御 7. 日々の熱傷処置

日々の熱傷処置 ➢治療方針を検討するときは，「キズを視て考えよう」が合言葉 になっている ➢ナースやリハビリスタッフも処置に参加することにより，「キズを 視て」ケアやリハビリの方針を考える

Take home message ➢輸液も挿管も，過ぎたるは及ばざるがごとし! Less is more! ➢ハチミツは抗菌作用に優れ，かつ耐性菌を生やしません ➢プロプラノロール投与により，キズが早く治り，早く退院できるようになる可 能性があります ➢熱傷処置には積極的に参加し，創部の状態と全身状態をリンクさせることが， より良い治療やケアにつながります