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title: OTC類似薬の一部保険外療養とは？中医協第657回答申の4つのルールを図解
tags:  #一部保険外療養 #otc類似薬 #中医協 #処方箋 #薬剤費  
author: [岡大徳](https://docswell.com/user/daitoku0110)
site: [Docswell](https://www.docswell.com/)
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description: 令和9年3月1日（予定）に始まる「一部保険外療養」を13枚のスライドで図解します。中医協第657回の答申で決まった4つのルールを解説しています。処方箋の新しい欄、掲示義務なし、対象77成分、薬剤費の4分の1が別途の負担です。錠剤とクリームの計算例や、長期収載品との関係も載せています。  ▼ メルマガ記事（テキスト版）はこちら OTC類似薬の一部保険外療養とは？中医協第657回答申のポイント4つ https://www.daitoku0110.news/p/otc-similar-drugs-partial-coverage
published: November 12, 26
canonical: https://docswell.com/s/daitoku0110/ZGN7X4-otc-partial-coverage
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令和9年「一部保険外療養」完全マスターガイド
OTC類似薬の処方・調剤・算定はどう変わるのか？
中医協第657回答申に基づく実務構造の全貌
令和8年10月発行 | 医療政策解説特別委員会

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なぜ「一部保険外療養」が創設されるのか？
健康保険法等の一部改正（令和8年法律第31号）により、令和9年3月1日（予定）から全く新しい
保険外併用療養の類型がスタートします。その目的は2つの課題解決にあります。
1. 保険料負担の抑制
現役世代を中心とする医療保険料の急激な上昇を
抑える。
2. 公平性の確保
医療用医薬品の給付を受ける患者と、自費でOTC医
薬品を購入する患者間の不公平を是正する。

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中医協第657回答申が定める「4つのルール」
令和8年9月16日に答申された新ルールの全体像。本資料では、この4つの柱に沿って実務上の変更点を解剖します。
1
ルール1
処方箋に
「一部保険外療養」
欄を新設
2
ルール2
院内・ウェブサイト
への掲示義務は
「なし」
3
ルール3
対象は「OTC医薬品と
代替性が特に高い
77成分」
4
ルール4
薬剤費の「4分の1」が
新たな患者負担
(別途の負担)へ

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【ルール1】処方段階での意思表示：「一部保険外療養」欄の新設
「○」の場合：
OTC類似薬の一部保険外療養として
「別途の負担」の対象となります。
(※この場合、長期収載品の選定療養の対象に
はなりません)
「－」の場合：
OTC類似薬の別途の負担の「対象外」で
あることを示します。
※令和9年3月以降も、当面の間は経過措置として「旧様式」の処方箋の使用が認められます。

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長期収載品ルールとの交差点：処方箋記載の判定ツリー
[○]
【結論】
OTC別途負担の対象
(長期収載品選定療養からは除外)
対象薬剤を処方
? 「一部保険外
療養」欄は?
[－]
次の確認へ
A
「変更不可(医療
上必要)」欄
は? -> [✓/×]
【結論】
特別料金の対象外
(全額通常の保険給付)
B
「患者希望」欄は?
-> [✓/×]
【結論】長期収載品の
選定療養の対象
「一部保険外療養(○)」が最優先。それが「－」の場合の
み、従来の長期収載品ルールが適用されます。

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【ルール2】なぜ「院内掲示」が不要なのか？(保険外併用療養の類型比較)
項目
新設：一部保険外療養(OTC類似薬)
既存：選定療養(長期収載品等)
対象
要指導・一般用医薬品と代替性が高い薬剤
ジェネリックがある先発医薬品 など
価格設定
全国一律ルール(国が定めた計算式)
各医療機関が設定(原則)
算定ベース
薬価の「4分の1」
先発・後発の「価格差の2分の1」
掲示義務
なし(※全国共通のため)
あり(院内・ウェブサイト)
制度が「全国一律」であるため、患者への個別掲示の義務(ルール2)は課されません。
ただし、療担規則・薬担規則への追加は行われます。

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【ルール3】対象となる「77成分・1,042品目」の解剖図
令和8年8月1日時点。OTC医薬品と成分・投与経路・1日最大用量が同一の医療用医薬品を機械的に抽出。
鼻炎・解熱・痛み止め・風邪症状全般
(例: ロキソプロフェンナトリウム水和物、
フェキソフェナジン塩酸塩)
胃痛・胸やけ・便秘
皮膚のかゆみ・乾燥肌、みずむし、
腰痛・肩こり
(例: ヘパリン類似物質)
最新のアップデート(R7.12.25公表)：
「ポリエンホスファチジルコリン」が削除され、
「ラメルテオン」が追加されています。

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対象外となる患者・ケース(配慮が必要な方へのセーフティネット)
機械的な負担増を防ぐため、以下の対象者は「別途の負担」の対象外となる方向で検討・調整が進められています
(詳細は今後の告示・通知で決定)。
小児・こども
重症・慢性疾患
(がん患者、
難病患者など)
低所得者
入院患者
医師の判断
(医療上、対象医薬品の
長期使用等が必要と
判断された場合)

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【ルール4】「4分の1」分割メカニズムの基本構造
従来の「薬価×自己負担割合」という単純な計算は終了します。新しい仕組みでは、まず薬価から「4分の1」を切り離して全額自己負担
とし、残りの「4分の3」に対してのみ保険(1~3割負担)が適用されます。最終的な患者負担は、この2つの合計額となります。
4分の1
(別途の負担)
4分の3
(保険適用対象)
保険適用
30%
Patient
Copay
自己負担
70%
Insurance
Fund
保険給付
別途の負担
最終的な患者負担
(合計額)

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算定シミュレーション①：内服薬(錠剤)の場合
条件: 薬価16.50円 / 1日2錠 / 30日分(※自己負担3割)
総薬剤費
(Total Cost)
[A] 別途の負担
1/4
4.13円(16.50円×1/4)×2錠×30日
=247.8円 -> 約250円(1の位四捨五入)
3/4
[B] 保険対象費用
4分の3で点数換算
(1日2点)×30日
=60点(600円)
[C] 自己負担額
600円×0.3
=180円
180円
[E] 患者負担総額
[A] 250円+[C] 180円
=430円
[A]
別途の負担
[C]
自己負担額

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算定シミュレーション②：外用薬(クリーム)の場合
条件: 薬価11.90円/g / 25g入り2本(※自己負担3割)
総薬剤費
(Total Cost)
[A] 別途の負担
2.98円
(11.90円×1/4)
×25g×2本
=149円
-> 約150円
[B] 保険対象費用
8.92円×50g
=446円
-> 45点
(450円)
[C] 自己負担額
450円×0.3
=135円
-> 約140円
1/4
3/4
約140円
[E] 患者負担総額
[A] 150円+[C] 140円
=290円
[A]
別途の負担
150円
[C]
自己負担額
140円
長期収載品の
計算方法も変更へ
(令和9年3月~)
現行の点数換算による計算から、
「先発品と後発品の価格差の
2分の1×投薬全量」という直接
計算に変更されます。

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The Reiwa 9 Patient Journey：処方から会計までの新・業務フロー
診察室
(Doctor's Desk)
医師が新設された
「一部保険外療養」欄に
「○」を記載。【ルール1】
【ルール1】
待合室
(Waiting Room)
院内に「一部保険外療養
」に関する個別価格
のポスター掲示は不要。
【ルール2】
薬局カウンター
(Pharmacy Counter)
薬剤師が処方箋を受け
取り、対象となる「77成
分」であることを確認。
【ルール3】
レジ・会計
(Cash Register)
会計システムが薬価の
「1/4の別途負担」と
「保険自己負担」をハ
イブリッド計算し、患
者へ請求。【ルール4】

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令和9年3月1日の施行に向けて
中医協の答申により、基本となる「処方箋・掲示・対象・計算」の土台が完成しました。
省令・告示は令和9年3月1日(予定)に施行されます。
The Horizon
令和9年
(2027)
3月1日
The Checklist
今後の注視ポイント(告示・通知待ちの論点)：
消費税の取扱い：「別途の負担」にかかる
消費税の扱い(現在政府内で検討中)。
配慮が必要な方の確定：対象外となる患者の
具体的な範囲と、医師の「医療上の必要性」
の判断基準。
最終的な対象品目リスト：施行直前における
対象成分の追加・削除の最新情報。
参考資料：中央社会保険医療協議会 総会(第657回) 総-2-1、総-2-2、総-3等に基づく。