20221104_Concordance

1 コンコーダンス 精神医療から学ぶ行動変化を促す コミュニケーションスキル 2022/11/4 SCRUM FEST SAPPORO 2022 @TOSHIMANAPLUS1

2 コンコーダンス（Concordance） • 「調和」「一致」を意味する英語 • 「患者の価値観やライフスタイルに、患者にもたらされる医療や 福祉のあり方が、調和する」ことを表す医療用語

3 はじめに • 発表概要 • 書籍「コンコーダンス 患者の気持ちに寄り添うためのスキル21」を 基にしたコンコーダンスと、そのスキルの紹介 • 対象 • 対面コミュニケーションに苦労している人 • 相手が期待通りに動いてくれないことに苦労している人 • 発表の目的 • 視聴者が「コンコーダンス」の考えを理解する • 視聴者が「相手の行動変化を促す」ヒントを得て、試してみたくなる https://www.igaku-shoin.co.jp/book/detail/81238

• https://www.igaku-shoin.co.jp/book/detail/81238

4 注意事項 • 発表者は医療関係者ではありません。

5 もくじ • はじめに • コンコーダンスとは • コンコーダンスのITエンジニアへの応用可能性 • 6つの[カギとなる介入]と21の[スキル] • ITエンジニアがコンコーダンスを応用する注意点 • まとめ

6 6つの[カギとなる介入]と21の[スキル] カギとなる介入 Key1：コンコーダンス・アセスメント Key4：両価性の探求 Key2：実践的問題の整理 Key5：信念と懸念についての会話 Key3：振り返り Key6：先を見据える 基礎的スキル かかわりを進めるためのスキル 鍵となるスキル 01.相手の用いている言葉を使う 08.コラボレーション 16.患者の関心を維持する 02.オープン・クエスチョン 09.反映的傾聴 17.抵抗を最小限にとどめる 03.クローズド・クエスチョン 10.面接を相互に関係づける 18.矛盾を拡大する 04.要約 11.アジェンダの設定 19.情報を交換する 05.リフレーミング 12.柔軟に対応する 20.スケーリング・クエスチョン 06.リフレクション 13.積極的な治療的スタンス 21.ミラクル・クエスチョン 07.支持と承認を示す 14.個人の選択とその責任を強調する 15.コーピング・クエスチョン

7 6つの[カギとなる介入]と21の[スキル] カギとなる介入 Key1：コンコーダンス・アセスメント Key4：両価性の探求 コーチングスキルと類似点が多い Key5：信念と懸念についての会話 Key3：振り返り • 傾聴Key6：先を見据える • 質問 かかわりを進めるためのスキル 基礎的スキル 鍵となるスキル 01.相手の用いている言葉を使う 08.コラボレーション 16.患者の関心を維持する • 承認 Key2：実践的問題の整理 02.オープン・クエスチョン 09.反映的傾聴 17.抵抗を最小限にとどめる 03.クローズド・クエスチョン 10.面接を相互に関係づける 18.矛盾を拡大する 04.要約 05.リフレーミング 11.アジェンダの設定 19.情報を交換する ITエンジニアへ応用できそう 12.柔軟に対応する 20.スケーリング・クエスチョン 06.リフレクション 13.積極的な治療的スタンス 07.支持と承認を示す 14.個人の選択とその責任を強調する 15.コーピング・クエスチョン 21.ミラクル・クエスチョン

8 もくじ • はじめに • コンコーダンスとは • コンコーダンス • 指示に従うのは当たり前ではない • コンプライアンス、アドヒアランスとの違い • コンコーダンスのITエンジニアへの応用可能性 • 6つの[カギとなる介入]と21の[スキル] • ITエンジニアがコンコーダンスを応用する注意点 • まとめ

9 コンコーダンス • 「患者の価値観やライフスタイルに、患者にもたらされる医療や 福祉のあり方が、調和する」ことを表す医療用語 • 薬の飲み忘れや通院の中断などのノンコンプライアンス問題 （医師の指示に患者が従わない）への対応として発展 • 患者の多様な価値観に対応するために 「患者の価値観に合わせた対話」によって 「医師と患者が合意に達した診療」を目指す

10 指示に従うのは当たり前ではない • 薬を服用することや、健康行動を実施するのは患者自身 • 医療者は患者の健康行動すべてを予見することは困難 • [患者は問題を提示し、医療者はそれを解決する]だと立ち行かない • ノンコンプライアンス問題（医師の指示に患者が従わない） • 患者の価値観や健康行動を尊重して医療者と患者が 対等な立場で意見を述べた上で患者が最適な行動を取ること最適

11 コンプライアンス、アドヒアランスとの違い コンプライアンス アドヒアランス コンコーダンス 医療者が指示した健康行動や 治療行動への患者の遵守 治療に対する 患者の意思の強さ 患者のライフスタイルと 治療との調和 意思決定 治療者 当事者 関係性 保護 自律 ステージ 急性期 回復期

12 もくじ • はじめに • コンコーダンスとは • コンコーダンスのITエンジニアへの応用可能性 • 6つの[カギとなる介入]と21の[スキル] • ITエンジニアがコンコーダンスを応用する注意点 • まとめ

13 コンコーダンスのITエンジニアへの応用可能性 • 医師と患者の関係は上司と部下の関係に近い • 「患者の価値観に合わせた対話」によって「医師と患者が合意に達した診療」 • 「部下の価値観に合わせた対話」によって「上司と部下が合意に達した行動」 • サーバントリーダーシップに近い考え方 • コンコーダンスを実現するためのスキル集があり、 ITエンジニアでも応用可能 • スキル集は英国の地域精神看護師向けに開発された 技術集「コンコーダンス・スキル・マニュアル」の影響を強く受けている

14 6つの[カギとなる介入]と21の[スキル] カギとなる介入 Key1：コンコーダンス・アセスメント Key4：両価性の探求 Key2：実践的問題の整理 Key5：信念と懸念についての会話 Key3：振り返り Key6：先を見据える 基礎的スキル かかわりを進めるためのスキル 鍵となるスキル 01.相手の用いている言葉を使う 08.コラボレーション 16.患者の関心を維持する 02.オープン・クエスチョン 09.反映的傾聴 17.抵抗を最小限にとどめる 03.クローズド・クエスチョン 10.面接を相互に関係づける 18.矛盾を拡大する 04.要約 11.アジェンダの設定 19.情報を交換する 05.リフレーミング 12.柔軟に対応する 20.スケーリング・クエスチョン 06.リフレクション 13.積極的な治療的スタンス 21.ミラクル・クエスチョン 07.支持と承認を示す 14.個人の選択とその責任を強調する 15.コーピング・クエスチョン

15 もくじ • はじめに • コンコーダンスとは • コンコーダンスのITエンジニアへの応用可能性 • 6つの[カギとなる介入]と21の[スキル] • コミュニケーション上達のコツ • 21の[スキル] • 6つの[カギとなる介入] • ITエンジニアがコンコーダンスを応用する注意点 • まとめ

16 コミュニケーション上達のコツ 1. イシューを明確化する • 解決すべき問題を明確に言葉で表現する • 「問題」は「あるべき姿と現状とのギャップ」 2. 事実を起点に話を始める • 事実に焦点を当てて、その詳細を明確にしていく • 5W2H2P（Priority, Pre-Condition）のフレームワークで引き出す 3. 経路と全体像の中に位置づける • 話された事象間の関係を明確にする • 相手の話を論理的に組み立てて、効率的に話を進める。

17 6つの[カギとなる介入]と21の[スキル] カギとなる介入 Key1：コンコーダンス・アセスメント Key4：両価性の探求 Key2：実践的問題の整理 Key5：信念と懸念についての会話 Key3：振り返り Key6：先を見据える 基礎的スキル かかわりを進めるためのスキル 鍵となるスキル 01.相手の用いている言葉を使う 08.コラボレーション 16.患者の関心を維持する 02.オープン・クエスチョン 09.反映的傾聴 17.抵抗を最小限にとどめる 03.クローズド・クエスチョン 10.面接を相互に関係づける 18.矛盾を拡大する 04.要約 11.アジェンダの設定 19.情報を交換する 05.リフレーミング 12.柔軟に対応する 20.スケーリング・クエスチョン 06.リフレクション 13.積極的な治療的スタンス 21.ミラクル・クエスチョン 07.支持と承認を示す 14.個人の選択とその責任を強調する 15.コーピング・クエスチョン

18 基礎的スキル 1. 相手の用いている言葉を使う • 表現を簡約せずそのまま使う • 相手を理解していることを伝える 2. オープン・クエスチョン • 一言で返答できない質問 • 相手が自由に話せるきっかけを提供 3. クローズド・クエスチョン • はい／いいえで返答できる質問 • 会話のテンポを作るのに役立つ 4. 要約 • ポイントを整理して相手に返す • 相手の話を理解したことを伝える 5. リフレーミング • 相手の発言を視点を変えて返す • 多様な観点で認知の歪みの修正力向上 6. リフレクション • 言語的／非言語的メッセージへの応答 • 表情と発話の矛盾に気づかせられる 7. 支持と承認を示す • 支持:解決に助力を惜しまないと伝える • 承認で安心感,自信, 自己肯定感を向上

19 かかわりを進めるためのスキル 8. コラボレーション • 相手の意思決定のために協力する • 継続する合意を相手から引き出す 9. 反映的傾聴 • 本当に言いたいことを抽出して返す • 相手の考えを引き出し、洞察を深める 10. 面接を相互に関係づける • 前回の面接内容を要約して共有 • 一貫性を担保すると体験を思い出せる 11. アジェンダの設定 • 面接の枠組みや手続きを一緒に決める • 面接に対するコントロール感を高める 12. 柔軟に対応する • 相手の状況に応じて枠外の対応を行う • 相手の主体性を維持できる 13. 積極的な治療的スタンス • 対話困難なら対話可能に戻すのを優先 • 面接する前にすべき解決をする 14. 個人の選択とその責任を強調する • 正しい知識による判断は実行を補助 • 行動への主体性や自律性が身につく 15. コーピング・クエスチョン • 相手の工夫を引き出す質問 • 困難に対処する工夫を相手が実感する

20 鍵となるスキル 16. 患者の関心を維持する • 相手が集中を注意して観察する • 迅速に信頼関係を構築し深く議論する 17. 抵抗を最小限にとどめる • 抵抗を議題に挙げて影響を食い止める • サイン:一方的な主張,中断,否定,無視 18. 矛盾を拡大する • 考えにある矛盾点に注意を向けさせる • 認知的不協和を減らし価値観の変化へ 19. 情報を交換する • 相手から情報を貰ってから伝える • 過不足ない情報で意思決定に繋げる 20. スケーリング・クエスチョン • 数値の尺度(0～10点)で評価してもらう • 抽象的内容を客観的に扱いやすくなる 21. ミラクル・クエスチョン • 「奇跡が起こったら」どうするか質問 • 困難な状況で前向きな想像を引き出す

01.相手の用いている言葉を使う 02.オープン・クエスチョン 03.クローズド・クエスチョン 21 04.要約 Key1：コンコーダンス・アセスメント 05.リフレーミング 06.リフレクション • 自分が受けている指導に関する相手の考えを尋ねる ための質問をする[介入] • アセスメント：「相手の状態を分析・評価すること」 07.支持と承認を示す 08.コラボレーション 09.反映的傾聴 10.面接を相互に関係づける • 事実関係と、不安感や期待感などの感情が関係する 部分を整理することが重要 11.アジェンダの設定 • 不調和の信号である不安や困難や疑問を、知ろうと するコンコーダンスの姿勢でかかわることが重要 14.個人の選択とその責任を強調する 12.柔軟に対応する 13.積極的な治療的スタンス 15.コーピング・クエスチョン 16.患者の関心を維持する 17.抵抗を最小限にとどめる 18.矛盾を拡大する 19.情報を交換する 20.スケーリング・クエスチョン 21.ミラクル・クエスチョン

01.相手の用いている言葉を使う 02.オープン・クエスチョン 03.クローズド・クエスチョン 22 Key2：実践的問題の整理 04.要約 05.リフレーミング 06.リフレクション • 相手が解決したいと思っている課題や 達成したいと思っている行動に焦点を当てて、 具体的実践的な方法を見つけて支援をする方法 • 問題に着目するのではなく、解決像に着目する • 相手が解決への階段をのぼることが重要 • 相手の言葉で問題や解決目標が表現されることが 望ましい 07.支持と承認を示す 08.コラボレーション 09.反映的傾聴 10.面接を相互に関係づける 11.アジェンダの設定 12.柔軟に対応する 13.積極的な治療的スタンス 14.個人の選択とその責任を強調する 15.コーピング・クエスチョン 16.患者の関心を維持する 17.抵抗を最小限にとどめる 18.矛盾を拡大する 19.情報を交換する 20.スケーリング・クエスチョン 21.ミラクル・クエスチョン

01.相手の用いている言葉を使う 02.オープン・クエスチョン 03.クローズド・クエスチョン 23 Key3：振り返り 04.要約 05.リフレーミング 06.リフレクション • 心に引っかかっている経験を丁寧に振り返る[介入] • 相手の感情を拾い上げるだけでなく、 時間経過に沿った事実関係の整理や、 経験と感情の関係を整理することが重要 07.支持と承認を示す 08.コラボレーション 09.反映的傾聴 10.面接を相互に関係づける 11.アジェンダの設定 12.柔軟に対応する • 否定的にのみ捉えられている出来事には 異なる意味付けを行う 13.積極的な治療的スタンス • 自己効力感が低い場合には高めるかかわりが必要 16.患者の関心を維持する 14.個人の選択とその責任を強調する 15.コーピング・クエスチョン 17.抵抗を最小限にとどめる 18.矛盾を拡大する 19.情報を交換する 20.スケーリング・クエスチョン 21.ミラクル・クエスチョン

01.相手の用いている言葉を使う 02.オープン・クエスチョン 03.クローズド・クエスチョン 24 Key4：両価性の探求 04.要約 05.リフレーミング 06.リフレクション • 両価的な要素を隠さずに明らかにすることで、 心理的な圧迫感を軽減する[介入] • 両価性：「よいこと―悪いこと」のような対極にある価 値を両方含むこと • 行動維持を妨害するのは「漠然とした不安や疑問」 または「気づかないことにしている何か」 • 良い行動とともに存在している不安や疑問、 抑圧している気持ちを明らかにすることで、 気持ちが前向きになる 07.支持と承認を示す 08.コラボレーション 09.反映的傾聴 10.面接を相互に関係づける 11.アジェンダの設定 12.柔軟に対応する 13.積極的な治療的スタンス 14.個人の選択とその責任を強調する 15.コーピング・クエスチョン 16.患者の関心を維持する 17.抵抗を最小限にとどめる 18.矛盾を拡大する 19.情報を交換する 20.スケーリング・クエスチョン 21.ミラクル・クエスチョン

01.相手の用いている言葉を使う 02.オープン・クエスチョン 03.クローズド・クエスチョン 25 Key5：信念と懸念についての会話 04.要約 05.リフレーミング 06.リフレクション • 信念や強い懸念といった固定的な考えをあえて 話題にすることで、信念や懸念の根拠をもとに 論理的に考察を深めていく[介入] 07.支持と承認を示す • 強い思い込みや拒否感を氷解させる手がかりを探す 11.アジェンダの設定 • 対立関係を生み出しやすいので、 柔軟に抵抗への対処を行いながら進める必要がある 13.積極的な治療的スタンス 08.コラボレーション 09.反映的傾聴 10.面接を相互に関係づける 12.柔軟に対応する 14.個人の選択とその責任を強調する 15.コーピング・クエスチョン 16.患者の関心を維持する 17.抵抗を最小限にとどめる 18.矛盾を拡大する 19.情報を交換する 20.スケーリング・クエスチョン 21.ミラクル・クエスチョン

01.相手の用いている言葉を使う 02.オープン・クエスチョン 03.クローズド・クエスチョン 26 Key6：先を見据える 04.要約 05.リフレーミング 06.リフレクション • 相手の夢や希望、ライフスタイルを 明らかにする[介入] • 支援者が相手の未来や自分の未来をある程度以上の 確信のあるものとしてイメージすることが重要 • 相手の話の中に可能性の目を見出したり、 信じたりできることが重要 • 相手の人生が尊重され、その範囲で支援者が貢献で きることがある • 相手の人生が「主」で、支援が「従」 07.支持と承認を示す 08.コラボレーション 09.反映的傾聴 10.面接を相互に関係づける 11.アジェンダの設定 12.柔軟に対応する 13.積極的な治療的スタンス 14.個人の選択とその責任を強調する 15.コーピング・クエスチョン 16.患者の関心を維持する 17.抵抗を最小限にとどめる 18.矛盾を拡大する 19.情報を交換する 20.スケーリング・クエスチョン 21.ミラクル・クエスチョン

27 もくじ • はじめに • コンコーダンスとは • コンコーダンスのITエンジニアへの応用可能性 • 6つの[カギとなる介入]と21の[スキル] • ITエンジニアがコンコーダンスを応用する注意点 • まとめ

28 ITエンジニアがコンコーダンスを応用する注意点 • 相手との信頼関係を作ることが優先 • 医師（専門家）と患者（専門外）ほど関係が明瞭ではない • 支援する／される関係をお互いが納得している形にする • 「成長したい」は誰もが持っているとは限らない • 「健康になりたい」「病気を治したい」は大体みんな持っている • 「成長したい」の大目標を揃えないと、実行には繋がらない

29 まとめ • コンコーダンスにより、 相手に主体性を引き出して行動してもらいやすくなる • もともとはノンコンプライアンス問題への対処として出てきた言葉 • コンコーダンスの考えはITエンジニアへも応用できる • コンコーダンスは普及するための考え方、スキルが纏まっている