既存のSRを利用するのが良いが・・・

システマティックレビューの効率化のために・・・ 従来のシステマティックレビューを利用する！

システマティックレビューの検索・スクリーニング 検索式 P疾患 I介入 研究デザインRCT 古い～現在 一般的に1000～3000件近くの検索数が多い 基本、2名が独立してスク リーニング、1名加わり議論 まず、タイトル・アブストよ り緩く、その後全文で厳密に 最終的に選択されるのは、10件ぐらいが多い RCT1 RCT３ RCT9 RCT12

システマティックレビューの検索・スクリーニング 検索式 P疾患 I介入 疲れた～ 研究デザインRCT 古い～現在 一般的に1000～3000件近くの検索数が多い 基本、2名が独立してスク リーニング、1名加わり議論 まず、タイトル・アブストよ り緩く、その後全文で厳密に 最終的に選択されるのは、10件ぐらいが多い RCT1 RCT３ RCT9 RCT12

システマティックレビューの検索・スクリーニング 検索式 P疾患 I介入 研究デザインRCT 古い～現在 一般的に1000～3000件近くの検索数が多い すでに出版されているシステ マティックレビューを利用す れば、効率が良いのでは！ 最終的に選択されるのは、10件ぐらいが多い RCT1 RCT３ RCT9 RCT12

システマティックレビューの検索・スクリーニング 検索式 P疾患 急がば回れ だけど、欠点も･･･ I介入 研究デザインRCT 古い～現在 一般的に1000～3000件近くの検索数が多い 最終的に選択されるのは、10件ぐらいが多い RCT1 RCT３ RCT9 RCT12

すべて完璧に使えるSRでなくても、検索が使えるが、最新でない 検索式 ４ P疾患 I介入 研究デザインSR 古い～現在 使え ない SR 既存SR3_2009 基本、検索式のP疾患・I介入 は、同じ検索式だが、途中で 他のSRより最終的なRCTの検 索式が変更になることある 検索式 基本、2名が独立してスク リーニング、1名加わり議論 まず、タイトル・アブストよ り緩く、その後全文で厳密に 研究デザインRCT P疾患 I介入 2014～現在 手順が複雑に(^^; 既存SR4_2010 そのSRの中で選択された 既存SR1_2013 RCT1 RCT2 RCT4 RCT5 RCT8 使え るSR それでも、作業は効率だ！ 既存SR2_2014 RCT1 RCT3 RCT4 RCT5 今回のCPGで使 用するRCT一覧 今回CQに完全一致 RCT1 RCT３ RCT5 RCT8 RCT9 RCT12

既存のシステマティックレビューと 既存の診療ガイドラインを使えるかどうかのチェック （AMSTAR 2などのチェックシートを使うが、結局、SRをそのまま使うのではなく、解体 して利用が多い） AMSTAR 2 https://www.bmj.com/content/358/bmj.j4008 1. 適格基準（P疾患・I介入） 2. 検索式・検索日 3. 選ばれた論文 4. アウトカムとデータ抽出 ←今回のCQより同じか広いこと 狭ければ検索不足になる ←最新でなければ、追加検索 ←この２→３の論文選択が、 もっとも大変な作業なので、 これが使えるとかなり効率的 ←＊追加検索で論文がなければ、 5. メタ分析 メタ分析の結果も使えるが、 6. エビデンスの確実性 追加検索で論文があれば、 メタ分析を再度行うしかない 1）risk of biasの方法 2）GRADEアプローチに従ってい ←コクランが望ましい るか 7. SoF表 ←ほとんどなく、期待できず SRとCPGでは若干異なる 結論：上記＊を考えると、ほとんどの既存のSRが、そのまま使えず、最新のRCTを追加 して再メタ分析必要

• https://www.bmj.com/content/358/bmj.j4008

メタ分析・確実性まで、すべて完璧に使えるSRがあった、しかも最新 検索式 １ P疾患 I介入 研究デザインSR 古い～現在 使え ない SR 既存SR3_2009 基本、2名が独立してスク リーニング、1名加わり議論 まず、タイトル・アブストよ り緩く、その後全文で厳密に が望ましいが、世界標準がな く、1名で行ってもよい。 既存SR4_2010 そのSRの中で選択された 既存SR1_現在 メタ分析の結果・エビデンスの確実性 使え るSR 今回のCPGで使用 するエビデンス メタ分析の結果は、そのまま エビデンスの確実性は、変更

メタ分析・確実性まで、すべて完璧に使えるSRがあった、しかし最新でない 検索式 ２ P疾患 I介入 研究デザインSR 古い～現在 使え ない SR 既存SR3_2009 基本、検索式のP疾患・I介入 は、同じ検索式だが、途中で 他のSRより最終的なRCTの検 索式が変更になることある 検索式 基本、2名が独立してスク リーニング、1名加わり議論 まず、タイトル・アブストよ り緩く、その後全文で厳密に 研究デザインRCT P疾患 I介入 2014～現在 既存SR4_2010 そのSRの中で選択された メタ分析の結果は、 使え るSR 最新論文があれば使えず 既存SR2_2014 RCT1 RCT3 RCT4 RCT5 次のスライドで説明 今回のCPGで使 用するRCT一覧 今回CQに完全一致 RCT1 RCT３ RCT5 RCT9 RCT12

すべて完璧に使えるSRでなくても、検索が使え、しかも最新 検索式 ３ P疾患 I介入 研究デザインSR 古い～現在 使え ない SR 既存SR3_2009 基本、2名が独立してスク リーニング、1名加わり議論 まず、タイトル・アブストよ り緩く、その後全文で厳密に が望ましいが、世界標準がな く、1名で行ってもよい。 既存SR4_2010 そのSRの中で選択された 既存SR1_2013 RCT1 RCT2 RCT4 RCT5 RCT8 使え るSR 既存SR5_現在 RCT1 RCT3 RCT4 RCT5 今回のCPGで使 用するRCT一覧 今回CQに完全一致 RCT1 RCT３ RCT5 RCT8 ・選択基準が、まったく一致 なら、そのまま同じ論文でよ いはずだが、実際は若干異な るので、再度、丁寧に確認。 ・基本、2名が独立してスク リーニング、1名加わり議論 まず、タイトル・アブストよ り緩く、その後全文で厳密に が望ましいが、世界標準がな く、1名で行ってもよい。 ・この例では、2つのSRに含 まれた7つの論文から、4つを 選んだ。

すべて完璧に使えるSRでなくても、検索が使えるが、最新でない 検索式 ４ P疾患 I介入 研究デザインSR 古い～現在 使え ない SR 既存SR3_2009 基本、検索式のP疾患・I介入 は、同じ検索式だが、途中で 他のSRより最終的なRCTの検 索式が変更になることある 検索式 基本、2名が独立してスク リーニング、1名加わり議論 まず、タイトル・アブストよ り緩く、その後全文で厳密に 研究デザインRCT P疾患 I介入 2014～現在 既存SR4_2010 そのSRの中で選択された 既存SR1_2013 RCT1 RCT2 RCT4 RCT5 RCT8 使え るSR 既存SR2_2014 RCT1 RCT3 RCT4 RCT5 今回のCPGで使 用するRCT一覧 今回CQに完全一致 RCT1 RCT３ RCT5 RCT8 RCT9 RCT12

使えるSRがまったくなく、新規のSRを行う 検索式 ５ P疾患 I介入 使え ない SR 基本、検索式のP疾患・I介入 は、同じ検索式だが、途中で 他のSRより最終的なRCTの検 索式が変更になることある 検索式 P疾患 I介入 研究デザインSR 研究デザインRCT 古い～現在 古い～現在 既存SR3_2009 既存SR4_2010 使え なし るSR 今回のCPGで使 用するRCT一覧 RCT1 RCT３ RCT9 RCT12

もっとも複雑なパターン：検索のみ使えて、最新でない 検索式 ０ 古い～現在の時の 2000件が、2014年 ～現在だと200件ぐ らいになる P疾患 I介入 研究デザインSR 古い～現在 使え ない SR 既存SR3_2009 検索式 P疾患 I介入 研究デザインRCT ここは、 だいたい 200件 2014～現在 既存SR4_2010 そのSRの中で選択された 既存SR1_2013 RCT1 RCT2 RCT4 RCT5 RCT8 使え るSR 既存SR2_2014 RCT1 RCT3 RCT4 RCT5 今回のCPGで使 用するRCT一覧 ここは、だい たい20件（意 外と大変） 今回CQに完全一致 RCT1 RCT３ RCT5 RCT8 RCT9 RCT12

それでも、かなりの効率化

参考：従来の診療ガイドライン：教科書の作成ならば問題ない 検索式 P疾患 I介入 検索数を減らす 古い～現在 参 考 文 献 に 記 載 検索されない RCT2 RCT3 観察研究2 集積研究1 エビデンスレベル 既存SR1_2009 介入良い 既存SR2_2010 介入悪い 介入良い RCT1 介入少し悪い RCT4 介入良い RCT5 介入悪い RCT6 介入大く良い 観察研究1 介入少し良い 観察研究3 介入良い 集積研究2 検索式以外で、なぜ か急に増えた研究 １ １ ２ ２ ２ ２ ３ ３ ４ CPGの解説で 使用する 既存SR1_2009 RCT1 RCT4 観察研究1 集積研究2

あるCQに対する検索後の手順 今回のCPGで使 用するRCT一覧 既存のSRより 新たに検索 RCT1 RCT３ RCT9 RCT12 RCT5 RCT8 アウトカム１ RCT1・RCT3・RCT9・RCT12 メタ分析・エビデンスの確実性 アウトカム２ RCT1・RCT5・RCT9・RCT12 メタ分析・エビデンスの確実性 アウトカム３ RCT1・RCT3・RCT5・RCT9・RCT12 既存のSRにない、アウトカムの場合、データ抽出から行なうが、とも かく論文のスクリーニングは終わっている。 アウトカム４ RCT8 害：違う検索式⇒ 害１・害2 メタ分析・エビデンスの確実性 メタ分析・エビデンスの確実性 できればメタ分析・ Value：違う検索式⇒価値1・論文がなければアンケート 結果 アンケートが不可能ならばパネル会議で 推奨の強さ （確実性） 全体的な、この CQに対するエビ デンスの確実性

個々の研究（論文） アウトカムごとのrisk of bias アウトカムごとのグレードダウン５要因 アウトカムごと確実性 アウトカム１ 1.ランダム割り付け順番の生成 2.割り付けの隠蔽化 3.研究参加者と治療提供者の盲検化 4.アウトカム評価者の盲検化 5.不完全なアウトカムデータ 6.選択されたアウトカムの報告 7.その他のバイアス（COIなど） 今回のCPG で使用する RCT一覧 RCT1 RCT3 1.ランダム割り付け順番の生成 2.割り付けの隠蔽化 3.研究参加者と治療提供者の盲検化 4.アウトカム評価者の盲検化 5.不完全なアウトカムデータ 6.選択されたアウトカムの報告 7.その他のバイアス（COIなど） 1.ランダム割り付け順番の生成 2.割り付けの隠蔽化 3.研究参加者と治療提供者の盲検化 4.アウトカム評価者の盲検化 5.不完全なアウトカムデータ 6.選択されたアウトカムの報告 7.その他のバイアス（COIなど） 1.ランダム割り付け順番の生成 2.割り付けの隠蔽化 3.研究参加者と治療提供者の盲検化 4.アウトカム評価者の盲検化 5.不完全なアウトカムデータ 6.選択されたアウトカムの報告 7.その他のバイアス（COIなど） RCT5 RCT8 RCT9 RCT12 研究の限界 (risk of bias) 非一貫性 高(High) (inconsistency) 非直接性 中(Moderate) (indirectness) 低(Low) 不精確さ 非常に低 (Very low) (imprecision) 出版バイアス (publication_bias) アウトカム２ 1.ランダム割り付け順番の生成 2.割り付けの隠蔽化 3.研究参加者と治療提供者の盲検化 4.アウトカム評価者の盲検化 5.不完全なアウトカムデータ 6.選択されたアウトカムの報告 7.その他のバイアス（COIなど） 研究の限界 (risk of bias) 非一貫性 1.ランダム割り付け順番の生成 2.割り付けの隠蔽化 3.研究参加者と治療提供者の盲検化 4.アウトカム評価者の盲検化 5.不完全なアウトカムデータ 6.選択されたアウトカムの報告 7.その他のバイアス（COIなど） (inconsistency) 高(High) 非直接性 中(Moderate) 1.ランダム割り付け順番の生成 2.割り付けの隠蔽化 3.研究参加者と治療提供者の盲検化 4.アウトカム評価者の盲検化 5.不完全なアウトカムデータ 6.選択されたアウトカムの報告 7.その他のバイアス（COIなど） 不精確さ 1.ランダム割り付け順番の生成 2.割り付けの隠蔽化 3.研究参加者と治療提供者の盲検化 4.アウトカム評価者の盲検化 5.不完全なアウトカムデータ 6.選択されたアウトカムの報告 7.その他のバイアス（COIなど） (indirectness) (imprecision) 低(Low) 非常に低 (Very low) 出版バイアス (publication_bias) 全体的なエビデンスの確実性（certainty of the evidence←overall quality of evidence across outcomes） A 「高」/B 「中」/C 「低」/D 「非常に低」

途中の検索式が不良の場合の戦略：効率と実現可能性で判断 コクラン_2008：検索式良い：RCT1・RCT2・RCT3 使え るSR Yu のSR_2010：検索式不良：RCT1・RCT2・RCT4 キーワードのみ表示 AsaのSR_2014：検索式不良：RCT1・RCT3・RCT5・RCT6 コクラン_2008が参考文献にある 今回CQに完全一致 RCT1 RCT３ RCT5 RCT6 戦略１： 過去～2008：検索式良い 2008～2014：検索式不良（ただし、コクランの引用有り） 2014～現在：検索式良い（新たに作った）過去の良いSRの引用がないと、 さすがに良くないだろう 戦略２： 過去～2008：検索式良い 2008～現在：検索式良い（新たに作った）

途中の検索式が不良の場合の戦略：効率と実現可能性で判断 コクラン_2008：検索式良い：RCT1・RCT2・RCT3 使え るSR Yu のSR_2010：検索式不良：RCT1・RCT2・RCT4 キーワードのみ表示 AsaのSR_2014：検索式不良：RCT1・RCT3・RCT5・RCT6 コクラン_2008が参考文献にある 今回CQに完全一致 RCT1 RCT３ RCT5 RCT6 戦略３： 過去～2008：検索式良い 2008～2014：SRの不良の検索式で検索 2008～2014：新しい良い検索式で検索 2014～現在：検索式良い 重複している論文を 除くと、検索数が減 るので、それのみを スクリーニングする

実際の検索例１：検索式をまず作る 口腔癌の診療ガイドライン SR4：口腔癌術後に再発した患者に、追加治療を行うべきか？ P：疾患（口腔癌）について (("Tongue Neoplasms"[Mesh] OR "Palatal Neoplasms"[Mesh] OR "Gingival Neoplasms"[Mesh] OR "Mouth Neoplasms"[Mesh] OR "Head and Neck Neoplasms"[Mesh:NoExp]) OR ((intraoral*[tiab] OR intraoral*[tiab] OR oral*[tiab] OR Mouth*[tiab] OR Gingiva*[tiab] OR "Head and Neck"[tiab] OR Tongue[tiab] OR Platal[tiab]) AND (malignant[tiab] OR carcinom*[tiab] OR neoplas*[tiab] OR cancer[tiab] OR tumor[tiab]))) I：介入（追加治療）について (post-operative[tiab] or postoperative[tiab] or “postoperative care”[mh] OR “adjuvant”[tiab]) 研究デザインの１：既存のシステマティックレビュー・既存の診療ガイドライン フ ィ ル タ ー ("Meta-Analysis"[PT] or "meta-analysis"[TIAB]) OR ("Cochrane Database Syst Rev"[TA] or "systematic review"[TIAB]) OR ("Practice Guideline"[PT] or "Practice Guidelines as Topic"[MH] or (guideline*[TIAB] not medline[SB])) 研究デザイン２：ランダム化比較試験 (randomized controlled trial [pt] OR controlled clinical trial [pt] OR randomized [tiab] OR placebo [tiab] OR clinical trials as topic [mesh: noexp] OR randomly [tiab] OR trial [ti]) NOT (animals [mh] NOT humans [mh])

実際の検索例２：既存のSRなどを探す P：疾患（口腔癌）について (("Tongue Neoplasms"[Mesh] OR "Palatal Neoplasms"[Mesh] OR "Gingival Neoplasms"[Mesh] OR "Mouth Neoplasms"[Mesh] OR "Head and Neck Neoplasms"[Mesh:NoExp]) OR ((intraoral*[tiab] OR intraoral*[tiab] OR oral*[tiab] OR Mouth*[tiab] OR Gingiva*[tiab] OR "Head and Neck"[tiab] OR Tongue[tiab] OR Platal[tiab]) AND (malignant[tiab] OR carcinom*[tiab] OR neoplas*[tiab] OR cancer[tiab] OR tumor[tiab]))) I：介入（追加治療）について (post-operative[tiab] or postoperative[tiab] or “postoperative care”[mh] OR “adjuvant”[tiab]) 研究デザイン１：既存のシステマティックレビュー・既存の診療ガイドライン ("Meta-Analysis"[PT] or "meta-analysis"[TIAB]) OR ("Cochrane Database Syst Rev"[TA] or "systematic review"[TIAB]) OR ("Practice Guideline"[PT] or "Practice Guidelines as Topic"[MH] or (guideline*[TIAB] not medline[SB])) 2018年までの検索結果：100件⇒ここから適格基準に従って使えるSRをスクリーニング ３つのSRが選択された⇒このSRの内容を吟味 ２つのSRを採用 既存SR1_2013・既存SR2_2013

実際の検索例３：使えるSRの年代をチェック ３つのSRが選択された⇒吟味の結果、古いもの1つは除外して、2年前の2つを採用 ④すべて完璧に使えるSRでなくても、検索が使えるが、最新でない 既存SR1_2013 既存SR2_2013 次に、2013年から現在2018年までの研究を探す必要がある

実際の検索例３：使えるSRの年代をチェック ３つのSRが選択された⇒吟味の結果、古いもの1つは除外して、2年前の2つを採用 ④すべて完璧に使えるSRでなくても、検索が使えるが、最新でない 既存SR1_2013 既存SR2_2013 この2つは、2018年まで のSRの検索でスクリー ニングされたが、中に あるRCTの研究は、2013 年までである 次に、2013年から現在2018年までの研究を探す必要がある ここからの検索は、SRの検 索でなく、RCTを検索する

実際の検索例４：使えるSR以降のRCTを探す P：疾患（口腔癌）について (("Tongue Neoplasms"[Mesh] OR "Palatal Neoplasms"[Mesh] OR "Gingival Neoplasms"[Mesh] OR "Mouth Neoplasms"[Mesh] OR "Head and Neck Neoplasms"[Mesh:NoExp]) OR ((intraoral*[tiab] OR intraoral*[tiab] OR oral*[tiab] OR Mouth*[tiab] OR Gingiva*[tiab] OR "Head and Neck"[tiab] OR Tongue[tiab] OR Platal[tiab]) AND (malignant[tiab] OR carcinom*[tiab] OR neoplas*[tiab] OR cancer[tiab] OR tumor[tiab]))) I：介入（追加治療）について (post-operative[tiab] or postoperative[tiab] or “postoperative care”[mh] OR “adjuvant”[tiab]) 研究デザイン２：ランダム化比較試験 (randomized controlled trial [pt] OR controlled clinical trial [pt] OR randomized [tiab] OR placebo [tiab] OR clinical trials as topic [mesh: noexp] OR randomly [tiab] OR trial [ti]) NOT (animals [mh] NOT humans [mh]) 2013年～2018年までの検索結果：200件⇒ここから適格基準に従ってRCTをスクリーニング ２つのRCTが選択された RCT9 RCT12

実際の検索例４：使えるSR以降のRCTを探す P：疾患（口腔癌）について (("Tongue Neoplasms"[Mesh] OR "Palatal Neoplasms"[Mesh] OR "Gingival Neoplasms"[Mesh] OR "Mouth Neoplasms"[Mesh] OR "Head and Neck Neoplasms"[Mesh:NoExp]) OR ((intraoral*[tiab] OR intraoral*[tiab] OR oral*[tiab] OR Mouth*[tiab] OR Gingiva*[tiab] OR "Head and Neck"[tiab] OR Tongue[tiab] OR Platal[tiab]) AND (malignant[tiab] OR carcinom*[tiab] OR neoplas*[tiab] OR cancer[tiab] OR tumor[tiab]))) I：介入（追加治療）について アウトカムでは、検索しない！ (post-operative[tiab] or postoperative[tiab] or “postoperative care”[mh] OR “adjuvant”[tiab]) 研究デザイン２：ランダム化比較試験 フィルターが、 (randomized controlled trial [pt] OR controlled clinical trial [pt] OR randomized [tiab] OR placebo [tiab]SRから、RCT用に OR clinical trials as topic [mesh: noexp] OR randomly [tiab] OR trial [ti]) NOT (animals [mh] NOT humans [mh]) 変わった。 SRのスクリーニ ングと同じよう 2013年～2018年までの検索結果：200件⇒ここから適格基準に従ってRCTをスクリーニング に、RCTをスク アウトカムでは、スクリーニングしない！ リーニングする 2013年までは、既存SRを 使うので、ここからの検 索は、それ以降のみ ２つのRCTが選択された RCT9 RCT12

実際の検索例５：既存のSRの中のRCTを取り出す 注意！ここで選択された研究は、 既存SR1_2013・既存SR2_2013 ・RCT9・RCT12 の4研究では無い！

実際の検索例５：既存のSRの中のRCTを取り出す ２つのRCTが選択された RCT9 RCT12 注意！ここで選択された研究は、 既存SR1_2013・既存SR2_2013 ・RCT9・RCT12 の4研究では無い！ 既存のSRの中のRCTを取り出す 既存SR1_2013 RCT1 RCT2 RCT4 RCT5 RCT8 既存SR2_2013 RCT1 RCT3 RCT4 RCT5 RCT9・RCT2・RCT3 RCT4・RCT5・RCT8

実際の検索例５：既存のSRの中のRCTを取り出す ２つのRCTが選択された RCT9 RCT12 注意！ここで選択された研究は、 既存SR1_2013・既存SR2_2013 ・RCT9・RCT12 の4研究では無い！ 既存のSRの中のRCTを取り出す 既存SR1_2013 RCT1 RCT2 RCT4 RCT5 RCT8 既存SR2_2013 RCT1 RCT3 RCT4 RCT5 RCT9・RCT2・RCT3 RCT4・RCT5・RCT8 実際に、中のRCTまで調べる と、自分たちのCQでは使えな いRCTがあることも多い

実際の検索例６：既存のSRの中のRCTと、既存のSR以降のRCTを合わせる ～2018年までスクリーニングして採用したSR 2013～2018年までスクリーニングして 採用したRCT ２既存のSRが採用され、その中のRCTを取り出す ２つのRCTが採用された 既存SR1_2013 既存SR2_2013 RCT1 RCT2 RCT4 RCT5 RCT1 RCT3 ～2013年 RCT8 RCT4 RCT1・RCT2 RCT3・RCT4 RCT5・RCT8 2013～2018年 RCT9 RCT12 RCT5 ～2018年の採用論文 RCT1・RCT2・RCT3・RCT4・RCT9・RCT12 この6論文が、今回のSRで採用した論文であり、アウトカムを抽出する

実際の検索例６：既存のSRの中のRCTと、既存のSR以降のRCTを合わせる ～2018年までスクリーニングして採用したSR スクリーニングした期間と、実際に採択 されたRCTのスクリーニングされたとす る期間が異なることに注意 ２既存のSRが採用され、その中のRCTを取り出す 既存SR1_2013 既存SR2_2013 RCT1 RCT2 RCT4 RCT5 RCT1 RCT3 2013～2018年までスクリーニングして 採用したRCT こちらは、変わらない RCT8 この年に よって、 RCTの検索 ～2013年 の期間が RCT1・RCT2 決定する RCT4 RCT3・RCT4 RCT5・RCT8 ２つのRCTが採用された 2013～2018年 RCT9 RCT12 RCT5 ～2018年の採用論文 RCT1・RCT2・RCT3・RCT4・RCT9・RCT12 この6論文が、今回のSRで採用した論文であり、アウトカムを抽出する

実際の検索例：既存のSRを利用したスクリーニング ～2018年までSRのスクリーニング ～2013年 RCT1・RCT2 RCT3・RCT4 RCT5・RCT8 注意！ここで選択され た研究は、 2013～2018年までRCTのスクリーニング 既存SR1_2013 既存SR2_2013 RCT9 RCT12 の4研究では無い！ 2013～2018年 RCT9 RCT12 ～2018年のスクリーニングでの採用論文 RCT1・RCT2・RCT3・RCT4・RCT9・RCT12