--- title: 神経症候学の成立と発展：機能性神経障害をめぐって tags: author: [下畑享良](https://docswell.com/user/8003883581) site: [Docswell](https://www.docswell.com/) thumbnail: https://bcdn.docswell.com/page/VJPK1V1ZE8.jpg?width=480 description: 第24回日本神経理学療法学会学術大会（グランキューブ大阪）の特別講演で使用したスライドです． published: September 06, 26 canonical: https://docswell.com/s/8003883581/Z8N6PQ-2026-09-06-043554 --- # Page. 1 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/VJPK1V1ZE8.jpg) 神経症候学の成立と発展： 機能性神経障害をめぐって 下畑 享良 岐阜大学大学院医学系研究科脳神経内科学分野 # Page. 2 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/2EVVYZYMEQ.jpg) COI 開示 筆頭発表者：下畑 享良 岐阜大学大学院医学系研究科脳神経内科学分野・教授 本発表に関連し，明示すべきCOI関係にある企業などはありません． # Page. 3 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/57GL949XEL.jpg) 講演の目的 • 「神経症候学の成立と発展」に関する講演依頼を松田淳子 大会長，佐藤剛介先生よりいただいた． • 神経症候学の成立において，シャルコーとその弟子が取り組 んだヒステリー研究（現在の機能性神経障害）は，大きな貢献 を果たした． • 本講演の前半で，シャルコーとその弟子（とくに三浦謹之助） について，後半では機能性神経障害の現状とリハビリテー ションの重要性について議論したい． # Page. 4 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/4EQYWGW5JP.jpg) Ⅰ．シャルコーと弟子，ヒステリー研究 # Page. 5 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/KJ4WK5KV71.jpg) シャルコー シャルコー ツアー 三浦 謹之助 # Page. 6 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/LE1YXWX47G.jpg) 私は医学生に神経学の歴史を紹介している • 神経症候に出てくる人名（エポニム）の多さは 医学生が脳神経内科に苦手意識をもつ原因と なることを知った． • このため，神経学を築いた偉人や歴史を意識 して講義で教えることを心がけてきた． • 神経学の歴史を学ぶことは大切であり， 愉しみにもなる． 1969 1977 # Page. 7 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/GEWGN6NZJ2.jpg) 学生の受けが良かったお墓参りシリーズ ロンベルグ先生のお墓参り（2016.6 ベルリン） 名古屋大学高橋昭名誉教授のご論文「ベルリンの医学史跡瞥見（現代医学 1994;42;371-380）」を地図の代わりにして，Moritz Heinrich Romberg（1795 –1873） 先生のお墓参りをした． # Page. 8 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/47ZL3Y3LJ3.jpg) シャルコー先生のお墓参り（2019.9 パリ） スタンダールやドガ， ベルリオーズなど 著名人も眠るモンマ ルトル墓地を訪れた． シャルコー家の墓地 は祠型で，お参りをし てから中に入ると 先生の名前を見つけ ることができた． # Page. 9 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/YJ6WXDXMJV.jpg) シャルコー先生を訪ねて（2019.9） サルペトリエールでの臨床講義 （Une leçon clinique à la Salpêtrière, Brouillet 1887） 火曜講義の様子． ヒステリーの女王「マリー・ヴィットマン」を 支えるバビンスキー パリ第5大学（パリ・デカルト大学） 医学史博物館 # Page. 10 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/GJ5MX3XQJ4.jpg) シャルコーに関心を持つようになる 演者所有 # Page. 11 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/LE3WX6XZE5.jpg) パンデミック禍において シャルコー先生を本格的に意識する（2021～） • パンデミック禍，新型コロナワクチン接種開始後に， 機能性神経障害の患者を多数経験するようになった． • シャルコーが普仏戦争後（1870-1871）に増加した ヒステリー患者にどのように向き合ったのかを知り たいと思った． Jean-Martin Charcot（1825-1893） # Page. 12 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/8EDK2V247G.jpg) シャルコー先生は興味ある神経疾患に取り組み， 最後にヒステリーに出会った 1861 振戦麻痺（paralysie agitante） 1861～1883 脊髄の系統的構造の整理 1862 進行性歩行失調症/脊髄癆（tabes dorsalis） 1868 脊髄癆性関節症（Charcot関節症） 1868 多発性硬化症 1868 筋萎縮性側索硬化症 1875～1893 脳の局在論 1882～1885 失語症研究 1885 チックおよびジル・ド・ラ・トゥレット症候群，舞踏病，アテトーゼ，失立失歩 1886 特異な進行性筋萎縮症の一型（CMT病） 1870年～1893 ヒステリーおよびてんかんの研究 # Page. 13 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/V7PK1V1VJ8.jpg) シャルコー学派はヒステリーの神経症候を見出した 筒状の視野狭窄（tubular visual field） 身体の正中での痛覚障害（midline-splitting of sensory loss） 1880年代にCharcotが最初に記載した． Babinskiが初めて臨床徴候として記載した． # Page. 14 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/2JVVYZYRJQ.jpg) シャルコー学派はヒステリーの神経症候を見出した “blépharospasme hystérique” （Charcotが1887年に記載） Leg-dragging gait （Touretteが1888年に記載） 器質的疾患 # Page. 15 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/5EGL9496JL.jpg) シャルコーの弟子たちはヒステリーを鑑別可能な 器質性神経障害の神経症候を見出した Babinski徴候（1896） シャルコー没後3年 # Page. 16 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/4JQYWGW27P.jpg) さまざまなさまざまな病的反射の誘発法が開発される 画像検査のできない時代に種々の神経症候が見出された． （神経症候学の歴史） 下畑享良 神経症候学note # Page. 17 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/K74WK5KPE1.jpg) シャルコーの弟子の業績を勉強する中で， 日本人留学生 三浦勤之助の存在を知った． • 三浦謹之助は内科学者であり，特に神経学の 分野で大きな功績を残した． • 1890年からドイツやフランスに留学し，パリでは シャルコーに師事した． 三浦勤之助（1864-1950） • 当時，シャルコー67歳，謹之助28歳. 弟子として 学んだ期間は8ヶ月に満たなかったものの， 謹之助はシャルコーを生涯の師として仰いだ． その理由を知りたくて私は三浦について勉強した． # Page. 18 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/LJ1YXWXXEG.jpg) Charcot 生誕200年記念シンポジウム（パリ．サルペトリエール病院） 2025年7月4日 2人の師弟関係や，日本 はフランスの神経学に 大きな影響を受けたこと を講演した． # Page. 19 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/GJWGN6NK72.jpg) シャルコー シャルコー ツアー 三浦 謹之助 # Page. 20 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/4EZL3Y3N73.jpg) 1. Charcot library @ICM Institute for Brain and Spinal Cord # Page. 21 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/Y76WXDX97V.jpg) Paralysie agitante (1851-1852) パーキンソン病に関する書籍 # Page. 22 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/G75MX3XD74.jpg) Tuesday lessons（火曜講義）初版 (1887-1888) # Page. 23 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/9J29XZQMER.jpg) Statuette de femme atteinte de la maladie de Parkinson (La Parkinsonienne) (Paul Richer, 1895) # Page. 24 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/DEY48RWPJM.jpg) 2. シャルコーゆかりの場所をめぐるツアー 新旧の建物が融合した病院内の景観 精神疾患患者の独房 （オフィスとして使用中） シャルコーがレジデントとして 勤務した場所 # Page. 25 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/VJNYQD9M78.jpg) 火曜講義が行われた場所 # Page. 26 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/YE9PDG2WJ3.jpg) ラ・サルペトリエール病院 礼拝堂 1656年，ルイ14世は建築家リベラル・ブリュアンに命じて， 硝石製造所（火薬工場）のあった場所に病院を建てさせた． # Page. 27 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/GE8D3V5RED.jpg) 礼拝堂の壁面 # Page. 28 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/LELMV5Y27R.jpg) シャルコーの生家 # Page. 29 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/4JMYG3N9JW.jpg) シャルコー シャルコー ツアー 三浦 謹之助 # Page. 30 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/PJR9ZQD979.jpg) 67歳のシャルコーは 28歳の謹之助に優しく接した 三浦義彰．千葉医学76:265-271, 2000 • 謹之助は名士達が集うシャルコー邸の晩餐会に招かれ，ワインの貯蔵法やパーティの メニューづくりの仕方まで教わった． • 朝，病院への道の途中でシャルコーの馬車に乗ることを 勧められた際，「もうすぐですから」と遠慮しても「構内は 広いから」と同乗させた．謹之助はこの話をするたびに 目を潤ませるのが常であったそうである． # Page. 31 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/PEXQ9513JX.jpg) 謹之助からみたシャルコーの人柄 三浦義彰．千葉医学76:265-271, 2000 「本当に偉い人というのは態度や物言いが やさしくて，誰にでも親切なものだ．シャル コーもパストゥールもドイツの教授たちの ように辺幅を飾らないよ．そして言うことが 順序だっていて，無駄なことを言わないね」 Jean-Martin Charcot （1825-1893） Louis Pasteur （1822-1895） # Page. 32 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/3EK9P62NED.jpg) シャルコーの診察方法 三浦義彰．臨床神経33:1255-1258,1993 「総てシャルコー先生は物を観察することに重きを置く，目で 観察する．その観察にも初め大体のことを見て，それから 細かいところに入る．例え，顕微鏡の標本を見る場合にも， 初め拡大の弱いので見て，標本の全体を見，それから全部 的に拡大してみると言う．このことは，ドイツの病理解剖学 者のウェルヒョー先生も同じでありました」 Rudolf Ludwig Karl Virchow （1821ー1902） # Page. 33 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/L73WX64Z75.jpg) 火曜講義の準備のしかた 「患者を講堂に連れてきて聴衆に見せるまでに毎日自分の 部屋に呼んで弟子と共に之を研究して，少なくも二週間は 診たものであります．私は幸いにしてこの時に部屋で立会う ことのお許しを得まして，始終一緒に診ました．そういう風に して宅に帰ってからは文献を調べて，そうしてまた明日来て 患者に就て調べられると言う風にして，それから初めて講堂 で講義をされたのですから，その言われることは自然に文章 を成していました」 # Page. 34 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/87DK2VQ4JG.jpg) 帰国後，謹之助は ヒステリー研究を続けた 江口重幸．「シャルコー（勉誠出版．2007）」 • 「上肢のヒステリー性単麻痺の三例（Archives de Neurologie. 1893）」 Miura K. Sur trois cas de monoplégia brachiale hystériques. Archives de neurologie. xxv (75):321-356. 1893 • 1885年から1890年までのフランスで報告された28例に，謹之助が診た3例を加え てまとめた論文．Pierre Janet の医学博士学位申請論文にも引用されている． • 各症例の特徴や，静電気や握力計を用いて心理的効果を狙った治療経過などが 記載されていた．シャルコーのヒステリー理論の核心部分を最も継承しようとした のは勤之助だったのかもしれない． # Page. 35 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/VJPK1VLVE8.jpg) 24回のうち2回ヒステリーの講義を 行っている（1914：大正3年） 視神経結核による結核性髄膜炎 小脳橋角部腫瘍 左同名半盲および左片麻痺（神経膠腫を疑う脳腫瘍） 片麻痺および失語を伴う同名半盲 錯語（失語症の一型） 僧帽弁閉鎖不全による血栓塞栓症 脳橋部脳梗塞 多発性脳神経麻痺 神経梅毒および中枢性尿崩症 神経梅毒（進行麻痺） 筋萎縮性側索硬化症（球麻痺を伴う例） 脊髄内出血（脊髄出血） 筋ジストロフィー 眼性片頭痛（片頭痛に振戦を伴う） ヒステリー（強直性発作） テタニー（低カルシウム血症などによる） ハンチントン病またはシデナム舞踏病 ヒステリー（転換性発作および転換性失声） 痙性斜頸および慢性腎疾患 間欠性跛行 アジソン病 肝疾患の臨床診断 肝硬変 鍼治療に関する考察 # Page. 36 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/2EVVYZQREQ.jpg) 2人の師弟関係を論文にまとめたので 宜しければご覧ください # Page. 37 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/57GL94W6EL.jpg) Ⅱ．機能性神経障害の現状 機能性神経障害は，19世紀末のシャルコーの時代には神経学の花形であった． しかし20世紀には「器質性か心因性か」という二元論の狭間で衰退した． 21世紀になって陽性徴候と神経科学的病態理解を背景に，神経学の重要課題と して戻りつつある． # Page. 38 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/4EQYWG32JP.jpg) 総論 分類と特徴 治療戦略 # Page. 39 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/KJ4WK51P71.jpg) 機能性神経障害 （functional neurological disorders；FND） • 不随意運動，けいれん発作，筋力低下，感覚障害など 多彩な症候を呈する． • さまざまな病名で呼ばれてきた．ヒステリー，心因性 疾患，解離性障害，転換性障害，身体化障害，身体 表現性障害，心気症など． # Page. 40 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/LE1YXWGX7G.jpg) なぜ機能性神経障害と呼ぶようになったのか？ • ヒステリーや心因性，偽性という用語は，診断として 不正確なだけでなく，患者に不利益を与える． • FNDは，心と身体のいずれが原因かを言及せず， 患者と共有しやすく，症状の回復にプラスになるため 使用されるようになった． # Page. 41 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/GEWGN6KKJ2.jpg) 機能性神経障害において まず医療者が共有すべきこと 機能性神経障害（FND）は，かなりの苦痛と障害を伴う． 症状は偽りではない． Stone J, Burton C, Carson A. Recognising and explaining functional neurological disorder. BMJ. 2020 Oct 21;371:m3745. Prof. Jon Stone University of Edinburgh # Page. 42 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/47ZL3YZNJ3.jpg) FND患者さんの 心情を表す文章 # Page. 43 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/YJ6WXDZ9JV.jpg) 診断の鉄則（パラダイムシフト） 1.除外診断によるべきではない ✕ rule-out diagnosis ○ rule-in diagnosis 2.神経症候（＝陽性徴候）により診断すべきである # Page. 44 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/GJ5MX3WDJ4.jpg) １.除外診断によるべきではない 全ての器質的疾患を除外するには膨大な検査が必要となる (e.g.頭部MRI,脊椎MRI,脳脊髄液検査,種々の神経生理検査など…) 症状の難治化を助長しかねない →①罹病期間が長くなるほどFNDは治癒しにくい ②訴訟や法的・経済的問題が生じる (e.g.長期療養による失職，誤診による難病指定，誤った治療) # Page. 45 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/9E29XZ2M7R.jpg) 2.神経症候により診断すべきである 歴史的に，Babinskiも器質性と機能性の麻痺を 神経症候から鑑別できると主張し，Babinski徴候 の発見に至った． Joseph Francois Felix Babinski （1857-1932） # Page. 46 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/D7Y48RYPEM.jpg) 総論 分類と特徴 FND各論 治療戦略 # Page. 47 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/VENYQDPMJ8.jpg) さまざまな機能性神経障害 ①機能性筋力低下 ⑨機能性顔面運動障害 ②機能性感覚障害 ⑩機能性チック様行動 ③機能性歩行障害 ⑪機能性姿勢保持障害 ④機能性発作 ⑫発持続性知覚性姿勢誘発めまい ⑤機能性視覚障害 ⑬機能性パーキンソニズム ⑥機能性振戦 ⑭機能性運動失調 ⑦機能性ミオクローヌス ⑮機能性認知障害 ⑧機能性ジストニア # Page. 48 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/Y79PDG3WE3.jpg) さまざまな機能性神経障害 ①機能性筋力低下 ⑨機能性顔面運動障害 ②機能性感覚障害 ⑩機能性チック様行動 ③機能性歩行障害 ⑪機能性姿勢保持障害 ④機能性発作 ⑫発持続性知覚性姿勢誘発めまい ⑤機能性視覚障害 ⑬機能性パーキンソニズム ⑥機能性振戦 ⑭機能性運動失調 ⑦機能性ミオクローヌス ⑮機能性認知障害 ⑧機能性ジストニア # Page. 49 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/G78D3VMR7D.jpg) ① 機能性筋力低下 Drift without pronation Barréの肢位を取った際，麻痺側が回内することなく低下すること # Page. 50 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/L7LMV532JR.jpg) 麻痺の手が日常動作のふとした瞬間に動く Weintraub 1977 # Page. 51 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/4EMYG3D9EW.jpg) Give-way weakness • MMTにおいて途中にカクカクッと力が抜ける． • ゆっくり，軽微な力から少しずつ力を加えるようにして行うと反対 方向の力を感じて分かりやすい． • ただし，重症筋無力症,自己免疫性脳炎，脱髄性ニューロパチー， 錐体路性の筋力低下，疼痛(特に関節痛)でも認める場合がある． # Page. 52 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/PER9ZQ49J9.jpg) Hoover’s sign （協働運動を利用した陽性徴候） 協働運動（Synergy）を構成する筋群の一部の筋だけ動かすことはできない 麻痺側の足首の下に 手を入れる！ フロリダ大学Michael Okun教授 # Page. 53 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/P7XQ9523EX.jpg) Stone J, et al. Handbook Clin Neurol. 2016 Brain Commun. 2026 Feb 3;8(1):fcag031. ② 機能性感覚障害 • 身体の正中 （有名だが多くはない） • 肩の付け根まで 機能性 身体正中での境界線（視床病変を除く） 器質性 • 鼠径部まで # Page. 54 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/37K9P6MN7D.jpg) ③ 機能性歩行障害 出典失念 # Page. 55 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/LJ3WX6YZJ5.jpg) 機能性歩行障害の特徴 • 転倒しない奇妙な歩行（bizarre gait） • 一歩ごとに両膝を大きく曲げる歩行 • 動作が極端に遅い（過度の徐行） • 全身の激しいふるえを伴う（しかし転倒しない） • camptocormiaなどの異常な姿勢 • うめき声やため息を伴う大げささ・疲労 • 心因性の失明や言語障害の合併 # Page. 56 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/8JDK2V54EG.jpg) ④ 機能性振戦 Neurology Blog June 13, 2023 安静時，姿勢時，運動時の いずれでも出現する 周波数や振幅が変化すること もヒントになる Attention↑ Distraction↓ ①運動課題による周波数と分布の変化 ②他の作業で振戦の減少・停止（distraction） ③対側の手足を急に動かしたときの振戦の一過性休止 # Page. 57 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/VEPK1VGV78.jpg) Distractionの手技 • 検者による周波数を変化させた対側肢の指タップ（Entrainment：同調） • 数字の計算 • 舌を左右に動かしてもらう • 対側肢のBallistic movement（弾道運動） • 姿勢の調節 # Page. 58 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/27VVYZ6R7Q.jpg) Entrainment の手技 Mov Disord Clin Pract 2023; 10: 1243-52. # Page. 59 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/5JGL94N67L.jpg) ⑤ 機能性ジストニア 自験例 固定ジストニア（fixed dystonia） 機能性ジストニア，大脳皮質基底核症候群，Stiff-limb syndrome，複合性局所疼痛症候群（CRPS） # Page. 60 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/47QYWGQ2EP.jpg) 機能性ジストニアの典型的パターン Handbook of Clinical Neurology. 139, 235-245, 2016 A) 物をつまむためのⅠ， Ⅱ指の機能は保たれる． B) ジストニアと同側の肩は 挙上し，対側の肩は低 下します． C) 足部ジストニアの典型 パターン D) 口唇と顎が偏位し， 同側の広頸筋の緊張を 認める． # Page. 61 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/KE4WK5NPJ1.jpg) “Whack‐a‐Mole” sign もぐらたたき徴候 Mov Disord Clin Pract. 29 September 2023 https://doi.org/10.1002/mdc3.13895 特異度は高いが（78％），感度は低い（52％） # Page. 62 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/L71YXW5XJG.jpg) FNDの神経症候に関する参考図書 # Page. 63 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/G7WGN65KE2.jpg) 総論 分類と特徴 治療戦略 # Page. 64 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/4JZL3YNNE3.jpg) 避けねばならない誤診と医原性の害 下畑享良．機能性神経障害における臨床 倫理的問題．臨床神経 2026;66(1):1-6. FNDの診断に不慣れ，否定的な医師 不信感 診断の遅れ 不要な検査・処置 誤診 FNDへの治療介入の遅れ ダメージ 不要な薬剤 FNDの重症化 （不可逆的変化） # Page. 65 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/YE6WXD89EV.jpg) 神経のエキスパートが行うべきことは多い！ 1. 適切な問診をする 2. 診断を適切に伝える（認知行動療法につながる） 3. １度の診察だけでなく，フォローする 4. 関連症状の治療をする 5. チーム医療を行う # Page. 66 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/GE5MX39DE4.jpg) １．適切な問診 ① 患者の訴えを拒否的態度でなく受け止め，洩らすことなく拾い上げる （よくある疾患です．理解できます．等） ② 「精神科的問題に関する質問」は少なくとも初診時には避ける （神経疾患として捉えてもらうほうが患者に有益） ③ 器質的疾患を認める場合も，FND の合併がありうることを意識する # Page. 67 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/9729XZ5MJR.jpg) ２．診断を適切に伝える ①「機能性神経障害」などの明確な診断名をまず伝える ②診断の根拠（陽性徴候）について説明をする ③「脳からの命令が身体に届いていない」「ハードウェアではなく ソフトウェアの問題」等メカニズムの説明を行う ④症状は本物であり，患者が嘘をついている，演じているなどと考えて いないこと，患者に落ち度はないことを伝える 園生雅弘．臨床神経63: 135-144, 2023に追加 # Page. 68 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/DJY48RKP7M.jpg) ⑤患者数の多い疾患であることを伝える ⑥脳神経に器質的障害はなく，回復が望めること（可逆性）を強調する ⑦原因に立ち入る必要はない ⑧文書で説明する ⇒「回復の望める機能性疾患」という新しい認知を与える． これで生活・行動様式が変われば，それが「認知行動療法」になる． 園生雅弘．臨床神経63: 135-144, 2023に追加 # Page. 69 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/V7NYQDRME8.jpg) 認知行動療法（CBT） 回復の望める機能性疾患という認知を与える • 「ストレス反応」には４つの側面があり， 互いに影響を及ぼし合い悪循環を生み 出す． • CBTは4側面のうち，自分の意志でコント ロールできる「認知」と「行動」にアプロー チする心理療法により，ストレスとうまく 付き合っていくことを目指す． 新しい生活・行動様式を授ける # Page. 70 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/YJ9PDGMW73.jpg) ３．１度の診察でなく，フォローする ① 診断し告知をしただけでなく，次回の予約をする（継続して外来で診て もらっているということだけでも，患者の支えになる） ② 患者本人だけでなく，家族等とも面談をする ③ 毎回，何らかの目標を設定して取り組んでもらうことが経験的には良い （症状への認識を変え，喜びと達成感を得ることを支援する） # Page. 71 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/GJ8D3VLRJD.jpg) ４．関連症状の治療をする • 6ヵ国から1048名が参加したオンライン調査． • 多くの患者は関連症状を呈していた （疲労93％，記憶障害81％，頭痛70％， 排尿障害45%）． • 精神科的合併症も比較的多かった （うつ病43％，不安症51％，パニック障害 20％，PTSD 22％）． • FND患者は苦痛を伴う複数の症状を併発す ることから，治療標的は少なからずある． Butler M, et al. Eur J Neurol. 2021;28:3591-3602. # Page. 72 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/LJLMV5L2ER.jpg) ５．チーム医療を行う ① 主治医１人でうまくいかないときは，セラピスト，心理療法士，精神科医， ペインクリニック医，東洋医学医等にも適宜相談する． ② 院内勉強会や事例相談を行う． 当科とリハビリテーション科で合同勉強会を開催．非常に多くの質問 や提案 → この疾患に対する関心の高さと手応えを実感した # Page. 73 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/47MYG3M97W.jpg) リハビリテーションは重要な治療の要 • 適切に診断を伝え，認知行動療法的アプリーチを行っても，改善が見られない 場合，リハビリテーションを併用する． • とくに機能性運動麻痺を呈する場合，有用である． • リハビリテーションの有効性を示すエビデンスが近年，蓄積しつつある． • リハビリテーションの方針は通常の器質性疾患に対するものとは異なることを 医療チームが共有する必要がある． # Page. 74 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/P7R9ZQV9E9.jpg) 機能性運動障害に専門家による理学療法は有効 第3相無作為化比較試験（英国） Lancet Neurol. 2024:S1474-4422(24)00135-2. ・ 専門家による理学療法138人 ・ 地域の理学療法103人 主要評価項目： SF36の身体機能（12ヶ月後） → 有意差なし． しかし専門家群で，運動症状が改善したと自己評価 する者が多く（図），精神的健康の主観的尺度に オッズ比 2.3 おけるスコアも良好． # Page. 75 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/PJXQ95Z37X.jpg) 理解すべきFNDの病態： 予測符号化のエラーが関与する 「でも実際は動いている」 という情報が入らない 脳は「こうであるはずだ」という予測を常に生成し， 実際の感覚入力との誤差を最小化し続ける装置 ① 上位からの予測（トップダウン） 「腕に注意が向く」と さらに異常予測強化 ② 下位からの感覚入力（ボトムアップ） ③ 両者の差＝予測誤差 を統合して知覚や運動を作る． しかしFNDでは予測が過剰に強い． 実際の身体入力が弱い． このため予測誤差が適切に更新されない． 「この腕は力が入らないはずだ」 身体への注意が異常予測をさらに強化． Hallett M, et al. Lancet Neurol 2022;21:537-550. # Page. 76 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/3JK9P68NJD.jpg) Hallett 徴候と過剰な予測 反射刺激（打鍵）が当たる前に生じる 予期的ミオクローヌス 「これから叩かれる」という視覚情報や予測 で運動が誘発される Prof. Mark Hallett, MD (1943–2025) Mov Disord. 2026 Feb 23. doi: 10.1002/mds.70213. # Page. 77 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/LE3WX62ZE5.jpg) リハビリの柱は「症状を意識しない訓練」 • 「動かそう」と強く意識すると，脳は過剰に予測を立ててしまい，感覚とのずれが 拡大し，悪化する． • リハビリでは「動かそう」と意識せず，「どう意識しないか」を練習する． • 音やリズム，物体操作など外の目的に注意を向け，自動的な動作を誘発する． • 手の麻痺であれば「手を動かす」ではなく，「ボールを投げる」「風船を打つ」と 考える． • 少しでも動けたら「できた」と実感し，その成功体験を積み重ねること． # Page. 78 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/8EDK2VZ47G.jpg) 注意を症状からそらし，症状の軽減を図る → ぜひ同様の方法を考えていただきたい！ 21歳女性 眼瞼開閉障害 口周囲のけいれん ジャグリングの導入 ビデオ・フィードバック による自己認識と症 状の制御 3週間後，症状消失 その後1年以上， 再発なし． Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y). 2024 Jun 28;14:29. # Page. 79 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/V7PK1VDVJ8.jpg) 終わりに • FNDという古くて新しい疾患を通して，神経症候学の成立について 提示した． • FNDは非常に患者数の多い神経疾患であるが，正しい診断・診療が 行える医療機関は少なく，現状を変えていく必要がある． • 治療，とくにFNDのリハビリテーションの確立は大きな課題であり， ぜひエキスパートの先生方に参入していただきたい． • FNDの学際的研究会も発足したので，ともに議論できると素晴らしい． # Page. 80 ![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/2JVVYZ1RJQ.jpg) 2026年8月発足 宜しければご入会ください ご清聴，ありがとう ございました！