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title: 研修医の指導
tags: 
author: [下畑享良](https://docswell.com/user/8003883581)
site: [Docswell](https://www.docswell.com/)
thumbnail: https://bcdn.docswell.com/page/L71YW16KJG.jpg?width=480
description: ７月３日，JA愛知厚生連海南病院で行った研修医・若手医師向け講義で使用したスライドです．
published: July 07, 26
canonical: https://docswell.com/s/8003883581/Z3J981-2026-07-07-052812
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# Page. 1

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/L71YW16KJG.jpg)

研修医の指導
ー問診，診察，EBMから倫理までー
岐阜大学脳神経内科
下畑 享良
本講義に関するCOIはございません


# Page. 2

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自己紹介
• 脳神経内科の診療・研究・教育に従事
• 主な研究領域：脳卒中，神経変性疾患，神経免疫疾患
（細胞療法のバイオベンチャーを起業）
• 若手医師教育，リーダーシップ教育，医療倫理に関心
• 臨床・研究で大切にしていること
「病気だけでなく患者さんを診る，良い問いを立てる」


# Page. 3

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/4JZLY856E3.jpg)

本講義について
⚫ 海南病院では，研修医の皆さんが救急外来の中心となり，
年間1万件を超える救急搬送に対応されていると伺いました．
⚫ 救急診療を含め，皆さんがこれから臨床医として成長するう
えで大切だと私が考えていることを，問診，診察，カルテ，
EBM，臨床倫理という流れでお話しします．
⚫ 講義の題名は「研修医の指導」ですが，指導医に向けた話だ
けではありません．皆さんが，指導を受ける立場で何を学ぶ
べきか，そして後輩を指導するときに何を伝えるべきか，と
いう視点で聞いてください．


# Page. 4

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取り上げる項目
１．問診
２．診察
３．カルテの記載
４．症例報告の執筆
５．医療の２分法


# Page. 5

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１．問 診
A) 問診のコツを教える
B) 本当の主訴を理解する大切さを伝える
C) 適切な人間関係の築きかたを教える


# Page. 6

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A)問診のコツを教える


# Page. 7

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問診のコツ① 時系列
• 時系列を意識した問診を行ってもらう
• 発症様式（Onset と Course）の理解は疾患の
鑑別につながるため重要である．


# Page. 8

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/V7NYD4R4E8.jpg)

時系列順の病歴
１） onset と course の確認
２） 経過表の作成
症状の強さ
主訴Ａ
今
時間


# Page. 9

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/YJ9PGQM473.jpg)

臨床経過の３類型（例；神経疾患）
急性 acute
潜行性 insidious
再発・寛解性
脳血管障害
外傷
変性疾患
腫瘍
脱髄疾患


# Page. 10

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Onset と Courseは，カンファレンス
で病歴を読むときにも意識させる


# Page. 11

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/LJLM5GLRER.jpg)

問診のコツ② 質問法
• まずオープンクエスチョン（自由な回答ができる
質問）による問診を通して患者さんと良好な信頼
関係を築くことを教える．
• これは診断に必要な情報を，隠し事なく引き出す
ことにつながる．


# Page. 12

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オープンQからクローズドQへ
オープン・クエスチョン
利点
自由な回答
コミュニケーションが深く
なる
欠点
焦点が絞りにくい
タイミング
主に問診の前半


# Page. 13

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オープンQからクローズドQへ
オープン・クエスチョン
クローズド・クエスチョン
利点
自由な回答
Yes/Noによる回答
コミュニケーションが深く 焦点が絞りやすい
なる
確認が得られる
欠点
焦点が絞りにくい
コミュニケーションが深くな
らない．
タイミング
主に問診の前半
主に問診の後半


# Page. 14

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クローズド・クエスチョンの意義
• 鑑別診断を考えながら，診断に迫ることができる．
• 診察中にも適宜問診を行い，日常生活の中での
具体的な症状を確認して，診断が正しいかを検討
できることを教える．


# Page. 15

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/3JK96K8PJD.jpg)

問診中，鑑別診断や必要な検査を
すぐ取り出すコツ


# Page. 16

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/LE3W6Z24E5.jpg)

問診のコツ③ 家系図を活かす
• 家系図はルール通りに
記載することを教える．
• 罹患者や疑いのある人
を見出し，直接会って
診察することを教える．


# Page. 17

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/8EDKVRZ57G.jpg)

簡単な家系図でも
注意すべきことがある


# Page. 18

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/V7PKVWDDJ8.jpg)

家系図において忘れず問診すべき情報
両親の死亡時年齢
若く死亡し，未発症と
なった可能性を除外する
遺伝性疾患が疑われる場合


# Page. 19

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/2JVVZ81GJQ.jpg)

家系図から分かる遺伝形式
a. 常染色体顕性遺伝
b. 常染色体潜性遺伝
c. X染色体性潜性遺伝
d. aまたはc


# Page. 20

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/5EGL458DJL.jpg)

Male to male transmissionは
X染色体性潜性遺伝ではありえない
・
XY
XX
a. 常染色体顕性遺伝
XY


# Page. 21

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/4JQYGZ9X7P.jpg)

B)本当の主訴を理解する
大切さを伝える


# Page. 22

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/K74W53X2E1.jpg)

本当の主訴を理解する大切さ
• 主訴，すなわち患者さんが何に苦しんでいるかを
理解することは，診断のみならず診療のゴール設定
にも大切である．
• 「この外来に何を期待されて来ましたか？」という
質問をする．


# Page. 23

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/LJ1YW1NKEG.jpg)

オスラーの３原則を伝える
I. 患者は何が困ってやって来て
いるのか？
II. それに対して何ができるのか？
III. そうすれば患者の将来・残りの
人生に何が起こるか？


# Page. 24

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/GJWG684P72.jpg)

オスラーの３原則を伝える
is
徳島大学神経内科医局


# Page. 25

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/4EZLY82673.jpg)

同じ主訴でも困っていることは異なる
主訴：頭痛の３人の患者さん
患者さんの悩み
１
頭痛を治してほしい
２
脳の病気がないか心配
３
頭痛薬の飲み過ぎが心配


# Page. 26

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/Y76WDPVL7V.jpg)

同じ主訴でも困っていることは異なる
主訴：頭痛の３人の患者さん
患者さんの悩み
治療方針
１
頭痛を治してほしい
頭痛の治療
２
脳の病気がないか心配
診察，画像の確認
３
頭痛薬の飲み過ぎが心配
説明と指導


# Page. 27

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/G75M3KDM74.jpg)

問診 ―日ごろ心にとめている十ヵ条―
新潟大学神経内科
初代教授
椿 忠雄 先生


# Page. 28

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/9J29ZW8RER.jpg)

問診 第５条
患者の何が最も苦しいか分かることが大切である．
単に主訴という形式的な言葉ではあらわされない
ものが大切である．患者は案外病気の本質とは
別のことで苦しんでいることがあり，これを取り除く
ことができる．


# Page. 29

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/DEY4RL65JM.jpg)

同じ主訴でも困っていることは異なる
主訴：頭痛の３人の患者さん
患者さんの悩み
治療方針
１
頭痛を治してほしい
頭痛の治療
２
脳の病気がないか心配
診察，画像の確認
３
頭痛薬の飲み過ぎが心配
説明と指導


# Page. 30

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/VJNYD4Z478.jpg)

C)適切な人間関係の
築き方を教える


# Page. 31

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/YE9PGQZ4J3.jpg)

問診 第４条
• 医師にとって無意味と思われる患者の供述で
あっても，ある一定の時間は患者の思っている
ことを述べてもらう．
• それは患者に満足を与えるとともに患者の
心のなかにあることがわかる．


# Page. 32

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/GE8DVG1VED.jpg)

問診の姿勢
不安のため落ち込んだ気分の患者
に安心感を与えるのは，患者の訴え
を真摯に穏やかな気持ちで耳を傾け
理解しようとする態度である
金沢医科大学名誉教授
廣瀬 源二郎 先生


# Page. 33

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/LELM5GQR7R.jpg)

非言語的コミュニケーションも大切
視線は患者と同じ高さにし，
相槌を打ちつつ，時に患者の
言葉を繰り返して，患者の話
に十分注意を払いながら
聞いていることを態度で示す
東海大学名誉教授
吉井文均先生


# Page. 34

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/4JMY3Q1PJW.jpg)

目線を患者さんと同じ高さにする


# Page. 35

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/PJR9Q8LY79.jpg)

２．診察 ー根本原則を教えるー


# Page. 36

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/PEXQ58W4JX.jpg)

紹介状の所見に引きずられないように
鵜呑みにしないこと，
所見は変化しうること
を伝える．
診察前に，紹介状を
見るべきではないと
いう先輩医師もいた．


# Page. 37

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/3EK96KVPED.jpg)

未来で役に立つように記載することを伝える
• 所見（＋）（－）の記載にこだわらない．判断がしに
くい場合にはありのまま具体的に記載に残すよう
に教える（いつか役に立つ）．
• 記載が難しい所見は動画に記録することも伝える
（例；けいれん発作，不随意運動）．


# Page. 38

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/L73W6ZM475.jpg)

27年前のカルテとの再会
私が医師３年目に新潟の市中
病院で記載したカルテの臨床
情報が，27年後，某大学での
新規の遺伝性神経疾患の診
断に役立ったと連絡があった．


# Page. 39

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/87DKVR65JG.jpg)

すぐに検査をオーダーせず，考える
• 病歴聴取や身体診察をバイパスし，患者の症状
からいきなりMRIやCTなどの検査をオーダーして
しまってはいけないことを伝える．
• 安易な検査は深く考えない能力の低い医師を
産み，患者と医師の結びつきも弱くする．


# Page. 40

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/VJPKVWYDE8.jpg)

Hyposkillia = 現代の医師の病
• 多くの検査を指示し，検査に
依存した診断を行う医師．
• 短時間で多くの検査をオーダー
し，最多の利益を得ることには
適する．しかしいつ検査を行い，
どのように解釈すべきかは分か
っていない医師．
Prof. Herbert L Fred （テキサス大学）
Tex Heart Inst J. 2005;32:255-7.


# Page. 41

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/2EVVZ8GGEQ.jpg)

新技術による検査
新技術による検査の重要性と
信頼性は極めて高い．問題
は，これらの検査を用いるか
否かではなくて，いかなる
場合に用いるかである．
Robert Wartenberg（1887-1956）
著書「神経学的診察法」


# Page. 42

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/57GL4ZDDEL.jpg)

Hyposkillia対策 = 教育の改革
教育する意義をよく認識し，
若手医師との時間を増やし，
問診の方法，適切な診察，
考え方，そして責任の重さを
教えなければならない
Prof. Herbert L Fred （テキサス大学）
研修医・若手医師による
教授（？）回診


# Page. 43

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/4EQYGL1XJP.jpg)

３．カルテの記載
A) Problem list を作ってもらう
B) 診断基準・ガイドラインを重視しすぎない
C) Clinical Question（CQ）を作ってもらう
D) 文献検索とEBMの５つのステップを教える
E) 臨床倫理的問題への対処法を教える


# Page. 44

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/KJ4W5DR271.jpg)

A) Problem list を作ってもらう


# Page. 45

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/LE1YWZQK7G.jpg)

Problem list の作り方
１．基本データを集める
１）主訴，既往歴，家族歴など
２）現病歴
３）診察所見
４）検査所見
➔ これらは問題リストを作るために行うことを伝える
２．記載方法
１）ナンバー（＃）とタイトルをつける
２）active/ inactive problem の区別をつける
３）疑い病名は使わない
４）重要な順番に記載する


# Page. 46

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/GEWG69MPJ2.jpg)

POSに則ったカルテ記載
1. プロブレムひとつひとつにSOAPを記載する
2. SOAPは３つに分類されることを意識する．
SO
情報インプット
A
P
考える
アウトプット


# Page. 47

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/47ZLY9Q6J3.jpg)

POSに則ったカルテ記載
1. プロブレムひとつひとつにSOAPを記載する
2. SOAPは３つに分類されることを意識する．
3. S, O を見るとどれだけ準備したかが分かる．
4. A ではエビデンスを踏まえた記載と，後述する CQ
が重要になる．


# Page. 48

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/YJ6WDK6LJV.jpg)

Problem list に追加すべきもの
A) 不安
B) 自己決定能力の低下


# Page. 49

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/GJ5M3P6MJ4.jpg)

A) リストに「不安」を加える
1. 精神疾患（不安神経症など）のみでなく，ごく当たり前
の不安も加える．
2. 「何か心配なことはありませんか？」「不安なことはあり
ませんか？」と尋ねる．
不安の原因
対処法
病初期
検査，診断，治療，副作用等
正しい診断，治療，詳しい説明
退院前
仕事，学校，経済，介護等
多職種の医療スタッフによる多角的
アプローチに主治医はつなぐ


# Page. 50

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/LE3W63Q9E5.jpg)

B)治療の「自己決定能力」を加える
自己決定能力はどう判断すればよいか？
Prof. Bernard Lo
UCSF


# Page. 51

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/8EDKV4987G.jpg)

「自己決定能力」の５つの構成要素
１．選択する能力とそれを相手に伝える能力
２．医学情報を理解し，自分自身の問題として把握
する能力
３．患者さんの意思決定の内容が本人の価値観や
治療目標に一致
４．うつ，妄想，幻覚の影響なし
５．合理的な選択


# Page. 52

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/V7PKVMZWJ8.jpg)

自己決定能力を欠く場合どうするか？
自己決定能力
問題なし
問題あり
自己決定
不可能と判断するまで
可能として扱う
ある程度可能
本人参加・支援
による自己決定
不可能
代理意思推定
本人の考えを推定してもらう


# Page. 53

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/2JVVZ9W9JQ.jpg)

治療方針決定の３通りのパターン
①
②
③
「 人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」
意思決定支援や方針決定の流れ（イメージ図）（平成30年版）


# Page. 54

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/5EGL4ZD4JL.jpg)

ただし５つの構成要素の評価は難しい
１．選択する能力とそれを相手に伝える能力
２．医学情報を理解し，自分自身の問題として把握
する能力
３．患者さんの意思決定の内容が本人の価値観や
治療目標に一致
４．うつ，妄想，幻覚の影響なし
５．合理的な選択


# Page. 55

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/4JQYGL1R7P.jpg)

ではどのように治療方針を決めるのか？
• 患者は（
）の指示に従えば良い
（パターナリズム：父権主義）
• 患者のことを最も知っているのは（
あり，決めるのは情報を得た（
）で
）である
（コンシュマーリズム：消費者主義）．


# Page. 56

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/K74W5DRQE1.jpg)

リバタリアン・パターナリズム
• 本人の選択の自由を重視するのがリバタリアン
（自由至上主義者）．
• 本人の選択の自由を最大限確保した上で，よりよい
選択を促すような仕組みを提供することが望ましい
という考え方．
• 患者さんの価値観を理解したうえであれば，適切な
選択肢を選べるようそっと背中を押すこと（ナッジ
nudgeする）は認められるのではないか．


# Page. 57

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/LJ1YWZQLEG.jpg)

Shared decision makingというアプローチ
• 父権主義と消費者主義の対立的な関係を解き
患者と医療者の協働と問題解決を目指す
新たな調和的アプローチ
Clinician
choice
Consumer
choice
Shared
decision
making


# Page. 58

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/GJWG69MQ72.jpg)

SDMに必要な医師の２つのスキル
① EBM
＝医師の価値観
最善のエビデンス
② Patient-centered
communication skill
＝患者の価値観
個々の患者の状態を理解し
考えを引き出すスキル
エビデンスの確立されて
いない状況で使用する
協働意思決定
最良の意思決定・
合意形成を目指す


# Page. 59

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/4EZLY9Q373.jpg)

EBMの５つのステップを意識していますか？
（Sackett 1996）
（１）患者の臨床問題や疑問点を明確にする
（２）それに関する質の高い臨床研究の結果を効率よく検索する
（３）検索した情報の内容を批判的に吟味する （critical reading）
（４）その情報の患者への適用を検討する
（５）（１）から（４）までを振り返る → 学会発表・症例報告
5A; ASK→ Acquire →Appraise →Apply →Assess


# Page. 60

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/Y76WDK6Z7V.jpg)

B)診断基準，ガイドラインを
重視しすぎない


# Page. 61

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/G75M3P6974.jpg)

診断基準とガイドラインの限界を教える
1. 昨今の診断基準は早期診断・早期治療を目的とし
ているものが多いことを教える（偽陽性が高まる）
2. 除外診断の大切さを教える
3. EBMに則った治療が，患者さんの背景にある病態
や環境を考慮しても最適かよく考えることを教える


# Page. 62

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/9J29Z6M5ER.jpg)

C) Clinical questions（CQ） を
作ってもらう


# Page. 63

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/DEY4R9X6JM.jpg)

CQを作成する意義を伝える
1. EBMにおいて不可欠な，最初のステップ．
2. 実臨床では教科書やガイドライン通りに行か
ないことが多く，その場合に必要になることを
伝える．
3. 文献検索に明確な目的をもたせる
4. 求めるエビデンスの有無を明確にする
→ 文献検索前に作成する習慣を作る！


# Page. 64

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/VJNYDL5178.jpg)

CQ作成のルールを教える
1. 必ずひとつのセンテンス，疑問文にする．
2. Yes/Noクエスチョン，もしくは What（何が）または
Which（どちらが）から始まる疑問文でもよい．
3. 治療はPICO，危険因子はPECO という構文にする
ように教える．


# Page. 65

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/YE9PG4YYJ3.jpg)

治療
危険因子


# Page. 66

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/GE8DVQ6KED.jpg)

Pに形容詞をつけるか否か？
重症筋無力症
→ 胸腺摘出術
85歳の重症筋無力症
→ 胸腺摘出術？
P；高齢者のMG（80歳以上）
I；胸腺摘出術→免疫治療
C；免疫治療のみ
O；生命予後/機能予後
担当患者にピッタリの
エビデンスを探せるが
論文数が減るという
ジレンマが生じる．


# Page. 67

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/LELM5X9P7R.jpg)

エビデンスがなかったときこそ大切
（その CQは research question になる）
1. 解答となる文献が見つからなかったCQは，忘
れずにメモをして保存する．
2. そのCQ集は，将来の臨床・基礎研究のための
アイデアノート（RQ）になる．


# Page. 68

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/4JMY3LZ2JW.jpg)

AI時代こそ問いの価値は高まる
AI が得意なこと
• 情報検索
• 要約
• 分析・計算
• 文章生成
AI が苦手なこと
• 何を問うべきか決める
• 何が重要か判断する
• 「本当にそうか？」と疑
う
• 価値観を持って選び取
る
答えを早く出すのはAIに任せ，
良い問いを立てる人が，これからの価値を生み出す！


# Page. 69

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/PJR9QK6579.jpg)

いかに良い問いを立てるか？
イシュー度；その問いは本当に今，解くべきか？
大事なのはイシュー度の高い問いに，解の質の
高い答えを出すこと


# Page. 70

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/PEXQ5LMXJX.jpg)

良いイシューの３条件
① 本質的な選択肢である
答えを出すことで意思決定が変わる問い．
医師や患者の治療選択に影響をあたえるもの，世の中の行動
の変化をもたらすもの等が理想である．
知って終わりでは不十分．
② 深い仮説がある
答えが想定できるもの．しかし常識を覆す洞察が必要．
ただし仮説が外れても良い（そこに重要なものが潜んでいたり，
次の問いになったりする）
③ 答えを出せる
壮大すぎる問いは答えが出ない．現実的，検証可能なもの．


# Page. 71

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/3EK96LG9ED.jpg)

D) 文献検索とEBMの
５つのステップを教える


# Page. 72

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/L73W63N975.jpg)

MeSHを使い文献を検索する
Q１． Wilson病患者さんが胃がんを合併した．
既報をもれなく検索しなさい．
Q２． 顔面神経麻痺のエビデンスのある治療を
検索しなさい．


# Page. 73

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/87DKV4W8JG.jpg)

もれなく検索するためのことば？
胃がん
gastric? stomach?
cancer? carcinoma?
tumor? Neoplasm?
ウィルソン病
Wilson disease
Wilson’s disease


# Page. 74

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/VJPKVM9WE8.jpg)

MeSH Databaseから入る


# Page. 75

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/2EVVZ9M9EQ.jpg)

Article types
◯
◯
◯
この３つはよく使用するので登録しておく


# Page. 76

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/57GL4ZG4EL.jpg)

エビデンスのレベル
症例集積研究


# Page. 77

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/4EQYGLXRJP.jpg)

文献内容を自分の症例に必ず当てはめさせる
EBM 5つのステップ（Sackett教授）
（１）疑問の明確化
Ask
Problem list, CQ
（２） 情報の入手
Acquire
PubMed
（３） 情報の吟味
Appraise Critical reading
（４） 適用
Apply
（５） 評価
Assess
症例報告


# Page. 78

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/KJ4W5D6Q71.jpg)

E) 臨床倫理的問題への
対処法を教える


# Page. 79

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/LE1YWZVL7G.jpg)

目指しているもの
• 「より善い」「ほかより悪くない」決定を目指す
• 一人で抱え込まない．これはバーンアウトにつながる
かつ「思いやり」が「思い込み」になる危険性がある


# Page. 80

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/GEWG69LQJ2.jpg)

臨床倫理的問題の例
1. 「死んでも良いから食べたい」と訴える高度の
嚥下障害を呈する脳卒中患者さんにどう対応した
らよいか？
2. 全閉じ込め状態（TLS）になったら人工呼吸器を
外すことを希望するALS患者さんの人工呼吸器
は外してよいか？


# Page. 81

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臨床倫理の４原則は衝突する
（Conflict）
＜自律尊重原則（autonomy）＞
自律・自己決定の尊重
＜善行原則＞
患者の目標に照らし，善いことをする
＜無危害原則＞
少なくとも患者や人に対して害をなさない
（first, do no harm/ Primum non nocere）
＜正義原則＞
すべての人を公平に扱う，法を守る


# Page. 82

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Jonsenらの４分割表
客観的事実と善行
自律尊重
無危害
正義
４原則に関する情報を整理できる


# Page. 83

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倫理推論の実例
児玉真由帆ら．神経治療学会２０２１にて発表
急な心停止に至ったALS患者の蘇生に関する臨床倫理的検討


# Page. 84

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倫理的問題には多職種で対処する
• 倫理的問題とは倫理的価値観の対立である．価値観は
多様なので対立しやすいが，価値観に優劣はない．
• 倫理的問題には多職種で取り組むことが大切である．多職
種による多様性を取り入れることで独善を避けられる．
• 倫理的価値観に正解はないが，みんなで出した答えは正解
に近いはず．
• 医療チームのなかにも価値観の対立が生じうる．どんなこと
を話してもみんなが受け止めてくれる，つまり心理的安全性
が担保されるチームを目指す．


# Page. 85

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４．症例報告の執筆


# Page. 86

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症例報告の大切さを伝える
1. 学会発表と症例報告の学術的価値の間には大きな隔た
りがある．
2. 症例報告を書くことで科学的思考が磨かれる．
3. 研修医の最初の論文が書けるかは，指導医にかかって
いる．
4. 症例報告を書いたことがない指導医に学ぶ医師は，
将来，症例報告を書けなくなる可能性が高い．


# Page. 87

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初めて症例報告を書く人の指導
•
完璧を求めず，とにかく第一稿の完成を励ましつつ促す
•
ひとつの文章は短く，分かりやすく（難しい文法は不要）．
•
主張は強く書きすぎない（英文ならmight, may）．
•
ひとつの段落にはひとつのメッセージのみ．
•
段落の最初にメッセージを記載する（トピックセンテンス）


# Page. 88

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Second authorの論文は
教育を頑張った証！


# Page. 89

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５．医療の２分法


# Page. 90

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医療の本質とは・・・
医療の本質とは
病気を治す（treat, cure）のではなく
病人を癒やす（care, heal）ことである
（廣瀬源二郎先生・金沢医科大学名
誉教授）


# Page. 91

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アスクレピオスの杖
医神アスクレピオス


# Page. 92

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杖と２匹の蛇の意味


# Page. 93

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医療の２分法（治療と癒やし）
知識
知恵


# Page. 94

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STEM教育とSTEAM教育
医師も医学知識だけではうまく行かない．
意識して，アート（知恵）を身につける必要がある．


# Page. 95

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まとめ
1. 問診は診療のゴールの設定や，適切な人間関係を
築くことにも役に立つことを教える．
2. Hyposkilliaに陥らないよう意識して，診察や検査を
学んでもらう．
3. EBMの５つのステップを意識させ，Problem listやCQ
の作成，文献検索，症例報告の記載を学ばせる．
4. 学んだ知識を適切に使用できる知恵を身につけ，
患者さんを癒すこともできる医師に成長する．